血透室质量管理基础数据

科室质量控制组织

组 长 张厚勇

成 员 臧朋英、罗艳姣

质 控 员 张厚勇、臧朋英、罗艳姣

科室质量控制组织职责

1、 制定本科室年度质量管理方案。

2、 负责科内诊断治疗质量、查房、病案讨论、会诊、危重病人抢救、交接班及传染登记、分析上报。

3、 配合医院质控办搞好医疗质量考核工作。

4、 对质控办、医教科、护理部、院感办等科室反馈的质量问题进行研究、改进。

5、 对科内发生的差错及缺陷进行处理，对存在的医疗隐患及时整改，发生的医疗事故及时上报医教科。

6、 每月、每季度一次科室质量小结、年终一次总结，并提出质量持续改进方案。

科室质控员职责

1、 协助科主任做好科室质量控制工作。

2、 定期检查科室运行质量。包括处方、病例及护理质量等，并及时报科质控组织。

3、 协助科主任完成科室质量控制记录及小结。

科室质量控制内容

1、 医疗核心制度落实情况

2、 质量目标管理情况

3、 质量持续改进落实情况

4、 差错事故登记与责任追究

5、 药物不良反应、输血反应登记情况

6、 运行病历质量情况

7、 抗生素合理使用情况

8、 医院感染控制情况

9、 部分参考指标

9.1法定传染病报告率100%

9.2重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

9.3入院诊断符合率≥95%

9.4手术前后诊断符合率≥90%

9.5急危重症抢救成功率≥80%

9.6疑难病症好转率≥85%

9.7医院感染率≤8%

9.8院内急诊到位时间≤10分钟

9.9急救药品完好率100%

9.10甲级病历率≥90%

9.11处方合格率≥95%

9.12病床使用率≥85%

9.13基础护理合格率≥85%

9.14患者对医疗服务满意度≥90% ＿2019＿年 度 质 量 管 理 方 案

为减少医院血透室风险事件，保障患者利益与安全。提

升医院两个效益，避免医疗风险，制定本管理方案。

一、血透室工作特点：

血透是血液透析的简称，是终末期肾衰竭患者的肾脏替

血透室院感质控评价标准

一、引言

血透室作为医院重要的治疗部门之一，承担着为患者提供血液透析治疗的重要职责。院感质控评价标准的制定，旨在确保血透室的安全、卫生和质量，提高患者的治疗效果和满意度。本文将详细介绍血透室院感质控评价标准的内容和要求。

二、血透室环境管理

1. 空气质量控制

血透室应安装空气净化设备，保持室内空气清新，避免污染物对患者的影响。空气净化设备应定期检测和维护，确保其正常运行。

2. 温度和湿度控制

血透室的温度和湿度应保持在适宜的范围内，以提供舒适的治疗环境。定期检测和调整温度和湿度，确保其符合标准要求。

3. 环境清洁和消毒

血透室应定期进行彻底清洁和消毒，以防止交叉感染的发生。清洁和消毒应按照像关规定进行，确保室内环境的卫生和安全。

三、血透设备管理

1. 设备选择和采购

血透室应选择符合国家标准和规定的血透设备，并确保设备的质量和性能符合要求。采购血透设备应遵循相关程序，确保设备的合法性和可靠性。

2. 设备维护和保养 血透设备应定期进行维护和保养，以确保其正常运行和安全使用。维护和保养应按照设备创造商的要求进行，保证设备的性能和寿命。

3. 设备故障处理

血透室应建立设备故障处理机制，及时处理设备故障，以确保治疗的连续性和安全性。故障处理应由专业人员进行，并记录故障处理过程和结果。

四、医护人员管理

1. 培训和教育

血透室的医护人员应接受相关培训和教育，提高其专业知识和技能水平。培训和教育内容应包括院感知识、血透操作技术和安全防护等方面。

2. 岗位责任和分工

血透室的医护人员应明确各自的岗位责任和分工，确保工作的高效和有序进行。岗位责任和分工应与血透室的工作流程和需求相匹配。

3. 医疗记录和信息管理

血透室应建立完善的医疗记录和信息管理系统，确保患者的治疗信息和数据的准确性和安全性。医疗记录和信息管理应符合相关法律法规和标准要求。

五、院感防控措施

1. 患者筛查和隔离

血透室护理质量标准

项

目 标准分值 基本要求 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

制度管理 10 1、 有完善的血透室规章制度10项（交接班制 度、血透记录及资料保管制度、消毒隔离工作制度、消毒隔离管理制度、新病人首次透析前作HCV、HBV检查制度及阳性病人登记制度、血透操作记录和病程记录、工作人员学习培训制度、工作人员体检制度、设备保养、维修、清洗制度）

2、 有完善的岗位职责（护士长职责、各班次岗位职责）

3、 有完善的护理操作规范和技术操作流程

（1）血液透析开始操作流程及规范

（2）血液透析治疗操作流程及规范

（3）血液透析结束操作流程及规范

（4）血液透析结束后冲洗、消毒操作流程及规范

4、 护理人员严格执行护理操作规范和技术操作流程，记录完整

人员管理 8 1、 从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资质

2、 必须参加省市级举办的至少6个月的上岗培训班并考试合格，取得结业证书后方可上岗

3、 建立血透护士的继续教育制度，每月2次业务学习，并定期考核

布局设施 10 1、 布局流程合理，分区明确，分清洁区、相对污染区、污染区，标识明显，无交叉逆行

2、 护士站设在便于观察、处理病情及设备运行的地方。备有治疗车（内含血透操作必备物品及药品）、抢救车及抢救设备（如心电监护、除颤仪、简易呼吸器等）

3、 水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件

4、 水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽，防止水外漏

5、 水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，入口压力应符合设备要求。透析机供水管路和排水系统应选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌

6、 一般血透者与传染病者应分室分机或有严格隔离措施

环境要求 8 1、 室内环境清洁、舒适、安静

血透室院感质控评价标准

一、引言

血透室是专门为慢性肾衰竭患者提供血液透析治疗的医疗机构，其院感质控评价标准的制定对于提高血透室的服务质量、保障患者的安全和健康至关重要。本文将详细介绍血透室院感质控评价标准的制定内容，包括血透室的环境卫生、设施设备、感染控制、人员管理等方面。

二、环境卫生

1. 血透室应保持整洁、干燥，无明显异味，地面、墙壁、天花板等表面应保持清洁。

2. 定期对血透室进行彻底的清洁和消毒，特别是经常接触患者的区域和设备。

3. 定期对血透室进行空气质量检测，确保室内空气新鲜、无异味、无污染。

三、设施设备

1. 血透室应配备适当数量的血透机、透析用水设备、床位等，以满足患者的需求。

2. 血透机应定期维护和保养，确保其正常运行和安全性。

3. 透析用水设备应定期进行水质检测，确保水质符合相关标准。

4. 床位应具备舒适、安全的设计，床单、被褥等床上用品应定期更换和清洗。

四、感染控制

1. 所有血透室的工作人员应接受相关的感染控制培训，了解感染控制的基本知识和操作要求。 2. 所有患者进入血透室前，应进行必要的感染筛查，如HBV、HCV、HIV等。

3. 所有血透室的工作人员应严格遵守手卫生和消毒操作规程，如洗手、戴手套、使用消毒剂等。

4. 定期对血透室进行表面和空气的微生物检测，确保室内环境的清洁和无菌。

五、人员管理

1. 所有血透室的工作人员应按照相关要求进行健康体检，确保身体健康、无传染病。

2. 所有血透室的工作人员应佩戴干净的工作服和适当的防护用品，如口罩、帽子、鞋套等。

3. 血透室应设立相关的岗位责任制度，明确各个岗位的职责和权限。

4. 定期对血透室的工作人员进行培训和考核，确保其具备必要的专业知识和技能。

六、总结

血透室院感质控评价标准的制定是为了确保血透室的环境卫生、设施设备、感染控制和人员管理等方面达到一定的标准，保障患者的安全和健康。通过严格执行这些评价标准，可以有效预防院内感染的发生，提高血透室的服务质量和患者满意度。血透室应定期对评价标准进行自查和评估，及时发现问题并采取相应的改进措施，持续改善血透室的质量和安全水平。