血透室医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准.doc

2023年血透室质量持续改进制度引言：血液透析（hemodialysis）是一种常见的治疗肾衰竭的方法，它通过机器将患者的血液经过过滤器清洁后再输回体内。

血透室是进行这一治疗的场所，其质量的好坏直接关系到患者的治疗效果和生活质量。

为了提高血透室的质量，满足患者的需求，制定并实施一套高效、科学的质量持续改进制度势在必行。

一、制定质量目标质量目标是血透室质量持续改进的核心，它应该具有可衡量性和可达到性。

2023年血透室质量持续改进制度的质量目标应该包括以下方面：1. 提高血透室的服务质量，使患者对血透室的治疗效果和服务满意度达到较高水平；2. 降低感染率，减少血透室内感染和交叉感染的风险；3. 缩短血透室的等候时间，提高治疗效率，减少患者的不便；4. 提高血透室的设施和设备的质量，确保其安全可靠；5. 不断提升血透室的管理水平，提高整体运营效率。

二、建立指标评估体系为了达到质量目标，需要建立一套科学合理的指标评估体系。

这个体系应该包括以下几个方面的指标：1. 感染指标：包括感染率、感染控制措施的执行情况等指标；2. 治疗效果指标：包括患者的生活质量、血透疗程后的肾功能恢复情况等指标；3. 服务质量指标：包括患者满意度、医护人员的服务态度等指标；4. 设施设备指标：包括设备的完好率、使用寿命等指标；5. 财务指标：包括血透室的经济效益、成本控制等指标。

三、制定改进计划根据指标评估体系的结果，制定相应的改进计划。

改进计划应该包括以下几个方面：1. 感染控制计划：制定完善的感染控制制度，加强职工培训，提高感染控制的能力；2. 设施设备更新计划：根据设施设备指标的评估结果，制定设施设备更新计划，及时更换老化设备，保证其安全可靠；3. 人员培训计划：定期组织医护人员进行培训，提高其专业水平和服务态度；4. 管理流程优化计划：对血透室的管理流程进行优化，提高整体运营效率；5. 财务管理计划：加强财务管理，合理控制成本，提高经济效益。

血透室质量持续改进制度标准版本1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时改正。

2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。

3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。

4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。

5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。

6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。

7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。

8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。

9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。

10.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。

切实做到以患者为中心的医疗服务。

11.调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高我们的工作。

血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。

1、坚持质量教育。

科室每月进行一次。

其内容应随质量管理的深入而循环渐进。

通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。

时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。

2、建立质量管理____。

科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

医疗质量管理与连续改良查核标准血透室一、质量管理有关目标及有关评论指标（一）质量管理有关目标1.专业设置、人员装备及其设备、设备切合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实举措保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完好的监测记录与应急管理方案。

4.血液透析机与水办理设备切合要求。

5.透析液的配制切合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）有关评论指标（三）血透室质量查核标准质量查核内容及标准评分方法质量管理有关目标1.布局能否合理；布局不合理每处扣 2 分；2.设备设备能否合用设备设备不合用，每件扣 5 分；3.能否成立质量管理制度未成立制度扣 5 分；4.制度能否落实。

制度未落实扣10 分；5.能否拟订医院感染管理制度与程序；程序执行能否到位；未成立制度和方案扣 5 分；程序执行不到位扣10 分；6.能否有有完好的监测记录与应急管理方案；无完好的监测记录，每次扣10分；7.监测结果不切合要求、有无整顿建议。

监测结果不切合要求每次扣10分，无整顿建议扣 10 分；8.血液透析机与水办理设备能否切合要求。

9.透析液的配制能否切合要求；10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测能否达标。

医疗服务安全和指令性任务1.每季度起码展开一次科室医疗服务安全教育，提升医疗服务安全意识。

2.实时报告、妥当办理医疗过错行为和医患纠葛。

3.仔细达成政府指令性及卫生支农任务，踊跃参加政府组织的社会公益性活动。

科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，自己就构成了一个复杂的技术系统。

科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。

除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。

环节质量控制、终末质量控制、评论是科主任及科室质量管理小组的职责及常常性工作。

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落本质量管理的各项规章制度，并联合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行状况，发现问题，实时纠正。

医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
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六、患者安全目标管理
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（血透室）医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标。

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准血透室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标（三）血透室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.布局是否合理；布局不合理每处扣2分；2.设施设备是否适用设施设备不适用，每件扣5分；3.是否建立质量管理制度未建立制度扣5分；4.制度是否落实。

制度未落实扣10分；5.是否制定医院感染管理制度与程序；程序执行是否到位；未建立制度和预案扣5分；程序执行不到位扣10分；6.是否有有完整的监测记录与应急管理预案；无完整的监测记录，每次扣10分；7.监测结果不符合要求、有无整改意见。

监测结果不符合要求每次扣10分，无整改意见扣10分；8.血液透析机与水处理设备是否符合要求。

设备不符合要求每处扣5分；9.透析液的配制是否符合要求；透析液配制不符合要求，每次扣5分；10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测是否达标。

透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次扣10分；医疗服务安全和指令性任务少开展一次扣10分；1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。

2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。

未及时报告和处理扣20分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。

未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。

科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。

除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。

血透室质量持续改进制度范本第一章总则第一条为规范血透室的运营管理，保障血透室服务质量的持续改进，特制定本制度。

第二条本制度适用于血透室的运营管理。

第三条血透室质量持续改进应遵循科学、规范、公正、公开的原则。

第四条血透室质量持续改进的目标是优化服务质量，提高患者满意度，不断提高血透室管理水平。

第五条血透室质量持续改进的基本原则是全员参与、持续改进、质量导向。

第二章质量持续改进的要求第六条血透室应建立质量管理体系，包括制定质量目标，建立质量管理制度、质量评价指标等。

第七条血透室应设立质控小组，负责指导和监督血透室的质量持续改进。

第八条血透室应进行定期的质量评估，包括内部评估和外部评估。

第九条血透室应建立流程管理，包括血液透析操作、感染防控、医疗事故处理等。

第三章质量改进的具体措施第十条血透室应定期组织开展医务人员培训，提高技术和操作水平。

第十一条血透室应建立健全的感染防控制度，包括洗手消毒、器械消毒等。

第十二条血透室应建立健全的医疗事故处理制度，包括及时上报、追踪处理等。

第十三条血透室应加强与患者的沟通和交流，关注患者的需求。

第十四条血透室应建立健全的投诉处理制度，及时回复并解决患者投诉。

第四章质量持续改进的监督与考核第十五条血透室的质量持续改进应定期进行监督和考核。

第十六条血透室的质量持续改进应将监督和考核结果作为持续改进的依据。

第十七条对于质量持续改进不达标的血透室，应采取适当的纠正措施。

第五章附则第十八条本制度由血透室质量控制小组负责解释。

第十九条本制度自颁布之日起施行。

第二十条本制度的修改和解释由血透室质量控制小组负责。

以上是针对血透室质量持续改进的制度范本，您可以根据实际情况进行适当的修改和完善。

2024年血透室质量持续改进制度模版感染监控评估标准：1、设施布局需合理，包括独立的普通病人和隔离病人血液净化区，以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室和待诊室。

布局不合理扣分，未实现普通与隔离区分开扣分。

2、需建立并执行严格的消毒隔离制度，确保血液透析机单人单次消毒，透析器和管路专人专用，并按规范进行消毒再利用。

每项不符合规定扣分。

3、护士需在进入血液净化室时更衣、换鞋、戴帽子和口罩，并严格执行手卫生。

病人需穿着专用病人服并更换鞋。

每项不符合要求扣分。

4、病人在血液透析前需完成肝功能等相关检查，传染病人需在隔离净化区透析，使用固定床位和专用机器，并采取相应隔离消毒措施。

传染病人处理不当不得分，其他每项不符扣分。

5、对透析过程中出现发热反应的病人，需立即进行血培养。

未执行此项不得分。

6、每月监测透析液的进、出质量，如有污染嫌疑或严重感染病例，需增加采样点。

监测结果超标需复查。

监测结果不合格扣分，其他未按要求执行每项扣分。

7、保持环境清洁，每日使用消毒液擦拭病床单元，地面需湿式清扫指定次数，清洁工具需明确标识并分开使用。

每项不符扣分。

8、血液管路、透析器和穿刺针使用后需集中焚烧处理。

未执行此项不得分。

9、床单、被服和病人服需一人一换，清洁与污染物品需分开存放并明确标识。

每项不符扣分。

工作质量评估为____分。

1、透析机参数设定合理，护士需定期巡查，密切观察机器运行状况，及时处理一般故障，定时监测并记录生命体征，确保病情变化的及时发现和处理。

现场检查、护士交谈和查阅记录，病情变化未发现不得分，漏记录扣分/次，对机器操作不熟悉扣分。

其余酌情扣分。

2、护士应熟悉血液透析护理常规，操作技术熟练准确，掌握常见并发症的处理，严格执行护理常规和技术操作规程。

现场检查、病人交谈，提问护士护理常规，回答不全酌情扣分，违反操作规程扣分。

3、准确、及时执行医嘱，严格执行“三查七对”制度，记录需及时、完整。

现场检查、查阅记录，未严格执行查对不得分，漏记录扣分/次。

血透室质量持续改进制度第一章总则第一条为了提高血透室的质量水平，进一步保障患者的生命安全和治疗效果，制定本制度。

第二条本制度适用于血透室的全部管理人员和工作人员，包括血透室主任、医生、护士、技师等。

第三条血透室质量持续改进制度的目标是：规范血透治疗流程，提高工作效率，保障患者安全，提高治疗效果。

第四条血透室质量持续改进制度的原则是：以患者为中心，科学规范，持续改进。

第五条严格执行血透室相关的法律法规、规章制度，确保治疗工作的合法性和规范性。

第六条加强技术培训，提高医护人员的专业素质和服务水平。

第七条加强团队协作，形成血透室全体人员参与的质量管理工作机制。

第二章质量控制第八条血透室应制定血透治疗操作规范，明确各项工作流程和要求。

第九条设立质量考核机制，对血透室全体人员进行定期考核。

第十条对血透室内所有仪器设备进行定期检修和维护，确保其正常工作和安全性。

第十一条配备必要的急救设备和药品，保障患者在治疗过程中出现突发情况时的紧急救治。

第十二条建立和完善质量控制文件和记录，对治疗过程中的重要参数进行监测和记录。

第三章质量改进第十三条常态化的质量改进活动是血透室质量持续改进的重要手段。

第十四条血透室应设立质量管理专岗，负责组织和推进质量改进工作。

第十五条鼓励医护人员提出改进意见，通过团队讨论和评估，确定实施的改进措施。

第十六条定期组织质量改进培训，提高血透室人员的质量管理能力。

第四章监督与评估第十七条血透室应建立监督评估机制，定期对血透室的工作进行评估。

第十八条每年至少进行一次血透室的外部质量评估，由专家组进行评估并提出改进建议。

第十九条监管部门和患者可随时对血透室进行监督和检查，对发现的问题，应及时进行整改。

第五章处罚与奖励第二十条对未按规定履行职责，违反制度要求的人员，将依据严重程度进行相应的纪律处分。

第二十一条对在质量管理工作中有突出表现和贡献的人员，应给予相应的奖励和荣誉。

第六章附则第二十二条本制度由血透室制度等相关制度所属部门负责解释和修订。

血透室质量持续改进制度
是指通过持续的评估和改进措施，不断提高血透室的服务质量和治疗效果。

该制度包括以下几个方面：
1. 建立质量评估指标：明确血透室的质量评估指标，包括血透治疗合规率、感染发生率、血透并发症发生率等，确保评估指标能够全面反映血透室的运行情况。

2. 进行定期评估和监测：定期对血透室进行评估和监测，包括对血透设备的维护保养情况、血透室的清洁状况、医护人员的培训水平等进行评估，发现问题及时采取措施加以改进。

3. 强化医护人员培训：定期对血透室的医护人员进行培训和考核，提高医护人员的专业水平和操作技能，确保血透过程的安全和稳定。

4. 建立质量管理团队：组建血透室的质量管理团队，负责制定和执行相关的质量管理制度和改进措施，协调各个环节的工作。

5. 设立患者反馈机制：建立患者反馈机制，定期听取患者对血透室服务的意见和建议，及时解决患者的问题和需求。

6. 开展质量改进项目：根据评估结果和患者反馈，制定相应的质量改进项目，如提升设备的质量和性能、改善血透室的环境条件、优化治疗流程等，持续提高血透室的服务质量和治疗效果。

通过血透室质量持续改进制度的实施，可以确保血透室的运行符合规范和标准，提高患者的治疗效果和生活质量。

同时，也可以提升医护人员的工作满意度和职业素质，加强血透室的管理和运营能力。