第三章病例分析——肺 癌 一、概论 1.概念 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加，发病高峰在60～79岁之间。 2.病因 病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。 3.分类 按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 （2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占l／4，以腺癌较为多见。
按组织学分类 按细胞分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。 二、诊断要点 岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征 ①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast's tumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。
` 第三章病例分析——结核病一、概述 1.概念 结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。 2.结核病分型 Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。 Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。 Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。 V型：其他肺外结核 二、诊断要点 1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.体征： 病灶以渗出型病变为主的肺实变且围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。 4.实验室和辅助检查 1）病原学检查 ①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ②痰培养具有较高的敏感性和特异性 ③结核菌抗原和抗体检测 2）影像学检查 ① X线胸片 文档Word ` 原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。
表现为肺炎的肺癌临床分析 Clinical Analysis of Lung Cancer Manifested as Pneumonia 摘要：目的分析表现为肺炎的肺癌误诊原因及防范对策,提高临床医生的诊断意识和水平.方法回顾性分析表现为肺炎的肺癌4例临床资料.结果4例均因发热、咳嗽、咳痰就诊,胸部CT检查表现为斑片状影、实变影、支气管充气征等,均误诊为肺炎,误诊时间1.5～6个月,误诊科室为急诊科、呼吸内科各2例,且予以抗感染治疗后症状无缓解.后3例经支气管镜肺活检、1例经皮穿刺肺活检确诊为表现为肺炎的肺癌,病理检查均为肺腺癌,临床分期为Ⅳ期,确诊后化疗4～6个周期,后复查胸部CT提示肺部病灶明显吸收.随访至2019年12月,1例男性因病情恶化去世;3例仍在随访中,定期复查,病情稳定.结论表现为肺炎的肺癌临床及胸部影像学表现与肺炎极为相似,临床易误诊,及时行经支气管镜肺活检或经皮穿刺肺活检可早期明确诊断,进而减少误诊误治.收起∧ doi： 10.3969/j.issn.1002-3429.2020.09.004 关键词： 肺肿瘤误诊肺炎活组织检查,针吸病理学 作者： 何朝文黄东轩张艳红杨帆曹亚辉彭剑锋粟连辉 童慧芬黄冬生 Author： HE Chao-wenHUANG Dong-xuanZHANG Yan-hongYANG FanCAO Ya-huiPENG Jian-fengSU Lian-huiTONG Hui-fengHUANG Dong-sheng
作者单位： 518110 广东深圳,深圳市龙华区中心医院呼吸与危重症医学科 518105 广东深圳,深圳市宝安区松岗人民医院门诊部 刊名： 临床误诊误治 Journal： Clinical Misdiagnosis & Mistherapy 年，卷(期)： 2020, 33(9) 所属期刊栏目： 误诊误治与原因分析 分类号： R734.2 在线出版日期： 2020-10-14 （万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）页数： 共3页 页码： 14-16
1 3、意义：标记物--作用--阳性部位--临床意义 耐药性越强：阿霉素、柔红霉素、表阿霉素、米托蒽醌、长春花碱、长春新碱、紫彬醇、泰素帝。 性越强：阿霉素、顺铂、氮芥、环磷酰胺、瘤可宁。 蒽环类抗生素和鬼臼毒素类，如VP16、替尼泊苷、玫瑰树碱、新霉素、柔红霉素、表阿霉素、阿霉素、VM26。阳性率高者对VP16尤其有效。 预后越好。 预后越好。 C-erbB-2--癌基因产物--胞浆--阳性率越高，肿瘤恶性程度越高。ER、PE阳性而C-erbB-2也阳性者，用三苯氧胺治疗效果不好。 Ki-67为细胞增值的一种标记，在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达，G0期缺如，其和许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。PCNA(增埴细
胞核抗原)。 P53在免疫组化中均为突变型，阳性率越高，预后约差。野生型半衰期很短 于乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、大肠癌、肝癌、喉癌等多种恶性肿瘤的检测。几乎所有的研究都表明，nm23蛋白高表达患者淋巴结转移率相对较低，存活期相对较长。 胞之间连接的破坏，主要用于肿瘤侵袭和转移方面的研究。 判断的指标之一。 CK18，低分子量角蛋白，主要标记各种单层上皮包括腺上皮，而复层鳞状上皮常阴性，主要用于腺癌诊断。 阳性反应 弱阳性或阴性。 乳腺癌、肺癌、子宫内膜和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。
道上皮细胞、胰腺和胆管上皮细胞以及肾实质的上皮细胞中（特别是近曲小管）。Villin在胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌和胆管癌组织中有很高的表达率，具有明显腺样结构的肿瘤上没有villin表达，则这个肿瘤为胃肠道、胰腺、胆囊或胆管来源的可能性极低。 乳腺癌也经常成为女性患者未知原发部位转移癌要鉴别排除的一种疾病。因为在转移癌组织上观察到明显的villin免疫组化阳性染色，则这个肿瘤就极不可能为乳腺来源。其他villin免疫组化染色通常为阴性表达的肿瘤还有：如卵巢浆液性癌、尿道移行细胞癌和前列腺癌。间皮瘤也经常为villin阴性表达，因此在一些情况下Villin还可以作为鉴别间皮瘤和腺癌使用抗体的一种。 但是也有一些非胃肠道来源的肿瘤可表达villin，如子宫内膜样腺癌、卵巢粘液性癌、肾细胞癌和小部分肺癌。也有一些专家报道Villin在部分宫颈内膜腺癌病例中表达。 肝癌的诊断：Villin免疫组化染色可以显示出毛细胆管结构，因此它也可能在表达部分肝癌的管状结构上很有用。多克隆CEA是用于此目的的第一种试剂，而且CD10 (CALLA)在表达肝癌的该结构上也非常有用。多克隆CEA、villin和CD10 (CALLA)在肝癌病例上的表达，相互之间并没有任何的冲突，因此如果怀疑肝癌的可能性，建议将这三种抗体共同使用以协助疑难病例的诊断。Villin在神经内分泌肿瘤上的应用：Villin在神经内分泌肿瘤的研究上也很有帮助。众所周知，类癌和胰腺的胰岛细胞肿瘤具有相相似的形态学特征，仅在形态学上区分这两种肿瘤几乎是不可能的。Villin在这种情况下特别有用，因为据文献报道在85%的胃肠道类癌病例中有villin的表达，但在胰岛细胞肿瘤上
概述 呼吸衰竭是指外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。 1.诊断标准：在海平面大气压，静息状态呼吸空气时，Pa02＜60mmHg伴或不伴有PaC02＞50mmHg。 2.分类 （1）依动脉血气分析结果和发病机制不同分为两类：I型呼吸衰竭是由于换气功能障碍所致，有缺氧，Pa02＜60mmHg，不伴有二氧化碳潴留，PaC02正常或下降；Ⅱ型呼吸衰竭是由于通气功能障碍所致，既有缺氧，Pa02＜60mmHg，又伴有二氧化碳潴留，PaC02＞50mmHg。 （2）依发病急缓，病程长短分为急性和慢性呼吸衰竭。 （3）按病变部位可分为中枢性和周围性呼吸衰竭。 诊断要点 一、临床表现 除原发病的临床表现外，缺氧和二氧化碳潴留可导致下述临床表现： 1.呼吸功能紊乱：呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状。但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困难。 2.发绀：发绀是一项可靠的低氧血症的体征，但不够敏感。 3.神经精神症状：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧时，低氧血症和二氧化碳潴留发生迅速，可出现明显的神经精神症状，称为肺性脑病。 4.心血管功能障碍：严重者可引起心悸、球结膜充血水肿、心律紊乱、右心衰竭等。 5.消化系统症状：溃疡病、上消化道出血、肝功能异常等。 6.肾脏并发症：肾功能不全。 7.酸碱失衡和电解质紊乱。 二、实验室检查 动脉血气分析（吸O2条件下，计算氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg，提示呼吸衰竭） 治疗原则 （一）通畅气道，增加通气量 1.支气管扩张剂 2.呼吸道的湿化和雾化治疗 3.机械通气治疗
第三章病例分析——结核病 一、概述 1.概念 结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而是某一种改变为主。 2.结核病分型 Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。 Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。 Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。 V型：其他肺外结核。 二、诊断要点 1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.体征： 病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。 4.实验室和辅助检查 1）病原学检查 ① 痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ② 痰培养具有较高的敏感性和特异性 ③ 结核菌抗原和抗体检测 2）影像学检查 ① X线胸片 原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病
对我院235例青年肺癌的临床病理分析 发表时间：2011-04-14T13:47:02.620Z 来源：《中外健康文摘》2011年第1期作者：任家胜尹艳华 [导读] 目的总结青年肺癌的临床表现和病理学特点以及误诊原因。 任家胜尹艳华（山东省聊城市人民医院病理科 252000） 【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)01-0053-02 【摘要】目的总结青年肺癌的临床表现和病理学特点以及误诊原因，探讨诊断问题,提高人们对肺癌发病及诊断的认识。方法回顾分析我院从2001年6月至2009年12月经病理学证实的40岁以下肺癌患者235例,男性135例,女性100例,男女之比为1.35:1.平均年龄 (35.46±4,72)岁.235例患者中有吸烟史110例,均为男性，将有关资料进行了回顾分析。结果青年人肺癌男女比例为1.35:1腺癌比例最高,占54.1%TNM分期以Ⅲb、Ⅳ期居多男、女患者比较,除吸烟者均为男性外,其他临床和病理学类型均无差异。结论肺癌男性多于女性，青年人肺癌以腺癌为主,误诊率高;重视青年患者的肺部表现,及时施行必要的检查.有助于肺癌的早期诊断和治疗。延长患者的生存时间,并提高患者的生存质量。 【关键词】肺癌临床病理分析病理特点 235 cases of young people in our hospital clinical and pathological analysis of lung cancer Ren Jiasheng.Yin Yanhua Department of Pathology,the People's Hospital of Liaocheng City(Liaocheng 252000, China) 【Abstract】 Objective Summary of young lung cancer and pathological characteristics and clinical misdiagnosis, diagnosis of problems and improve people's understanding and diagnosis of lung cancer.Methods Retrospectively analyzed from June 2001 to 2009 period of 12 to 40 years of age pathology confirmed 235 cases of lung cancer patients, male 135 cases, 100 cases of female, male to female ratio was 1.35:1. The average age (35.46 ± 4,72 years) .235 patients with smoking history of 110 patients, all male, the relevant data were retrospectively analyzed.Results Young male to female ratio was 1.35:1 adenocarcinoma of lung cancer the highest proportion, accounting for 54.1% TNM stage to Ⅲ b, Ⅳ of the majority of men and women were compared, with the exception of smokers were male, the other was no difference in clinical and pathological types .Conclusion Lung men than women, young people with adenocarcinoma lung cancer, misdiagnosed; attention of young patients with pulmonary manifestations, and timely implementation of the necessary checks. Contribute to early diagnosis and treatment of lung cancer. Prolong survival time and improve patient quality of life. 【Key words】 lung cancer Clinicopathologic analysis Pathological features 肺癌是我国常见恶性肿瘤之一。近年来肺癌的发病率和病死率逐渐增加,严重地威胁着人类的健康。唯一可行的是应该大力宣传，早期发现，早期明确诊断与治疗。本文将对我院近8年间确诊的235例青年肺癌患者的临床及病理特点进行回顾性分析, 现总结如下。 1 临床资料 1.1一般资料选取2001年6月至2009年12月在我院住院的40岁以下的肺癌患者235例,男性135例,女性100例,男女之比为1.35:1。平均年龄(35.46±4,72)岁。235例患者中有吸烟史110例,均为男性。 1.2 临床表现患者首发症状以咳嗽、咳痰、胸闷、气喘为主，其次为咯血、胸痛、发热、声音嘶哑、头痛、腰痛、乏力、其他转移性肺癌及其健康查体发现肺部肿物［1］。 1.3 纤维支气管镜检查本组235例中,94例患者行纤维支气管镜检查,表现为腔内新生物型48例,管壁增殖型19例,间接征象即管外压迫型15例,正常12例。 1.4 肺癌X线征象团块影，肺不张，肺门块影，胸水影，淡片影，纵隔淋巴结肿大，其他。 1.5 病理标本处理方法所有病理标本经石蜡包埋、切片、HE染色,光镜下观察。 1.6 临床分期和病理学检查按照国际标准,235例中,期20例,ⅲ期28例,ⅲ期85例,ⅳ期102例.腺癌127例(54%),鳞癌43例,腺鳞癌30例,小细胞癌12例,上皮样癌8例,黏液表皮样癌7例,大细胞癌,乳头状癌,恶性血管外皮瘤及未定型各2例。 1.7 确诊方法经纤维支气管镜证实为肺癌70例,手术证实62例,胸腔积液检查32例,淋巴结穿刺28例,痰脱落细胞检查25例,经皮肺穿刺7例,其他方式证实11例［2］。 1.8 误诊疾病本组235例中146例误诊,误诊率占6 2.1%,其中误诊为肺结核48例,占32.9%;肺炎4例,占27.4%;心包积液22例,占15.1%;心内膜下心肌梗死,癫痫,心律失常,支气管扩张症,骶尾部肿瘤和软组织损伤者各6例［3］。 1.9 远处转移 87例有远处转移,以骨骼系统最多见,其次为肺内和脑, 有两个或以上脏器转移者14例,这说明青年人肺癌以腺癌为主,易于早期发生远处转移。故早期行骨扫描对肺癌分期和预后判断具有一定的意义。 2 结论 肺癌是常见的恶性肿瘤,近年来肺癌的发病率和病死率逐渐增加,已跃居恶性肿瘤的首位而成为威胁人类健康和生命的严重疾病之一［4］。肺癌分为下列主要几种类型：（一）鳞状上皮细胞癌简称鳞癌。在各种类型的肺癌中鳞癌最为常见，约占50％。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数，且有长期大量吸烟病史。鳞癌大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。鳞癌的分化程度高低不一，但一般生长较为缓慢［5］。（二）未分化小细胞癌细胞形态类似燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。未分化小细胞癌在各种类型的肺癌中约占20％。发病年龄较轻，多见于男性，多数病人有吸烟史。（三）腺癌腺癌大多起源于较小的支气管粘膜分泌粘液的上皮细胞，因此大多数腺癌位于肺的周围部分，呈球形肿块，靠近胸膜。女性病人较为多见，发病年龄亦较小。在各类肺癌中约占20％。（四）细支气管肺泡癌它是腺癌的一种特殊类型，发病率较低。在各类肺癌中约占3％，女性较多见。癌肿常位于肺野周围部分，分化程度好，生长缓慢，此型肺癌与肺部炎症引致的疤痕病变可能有密切关系，细支气管肺泡癌起源于末梢细支气管和肺泡的上皮组织。（五）未分化大细胞癌此型肺癌不多见，约半数起源于较大支气管，癌肿体积较大。镜检癌细胞大，大小不一致，呈多边形、圆形或梭形。胞浆丰富，胞核大，常见分裂相，不具有腺癌或鳞癌细胞的特征。癌细胞排列不规则，呈片状或条索状。恶性度高，经淋巴道或血道转移发生较早，有时在发现脑转移后才被发现预后差。（六）支气管腺瘤支气管腺瘤是起源于支气管粘膜下粘液腺及腺管上皮细胞的一组原发性肺、支气管肿瘤。发病率较低，仅占2％左右。我国肺癌流行的主要表现为城市高于农村,男性多于女性。已知在肺癌的病理分型中,以肺腺癌和肺鳞癌为主,两者约共占肺癌总数的72.41%。特点:①青年人肺癌误诊率高; ②青年女性发病率相对高于老年女性; ③病理类型以腺癌较多见,其次是鳞癌及小细胞肺
非小细胞肺癌免疫组化指标 非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）占所有肺癌的80%，可以分为不同的组织学类型，主要包括腺癌（≥ 40%）和鳞癌（30%），以及较为少见的大细胞癌（large cell carcinoma，LCC）（10%）。随着肺腺癌和鳞癌个体化治疗方案的日趋不同，临床强烈要求对不同组织学类型的NSCLC 明确诊断。 对于绝大多数手术切除病例而言，经充分取材均能够正确诊断，但病理医师在实际工作中经常面临的是小活检标本（占70%）的诊断，此时有效的免疫标志物在辅助诊断和鉴别诊断中尤显重要。免疫标志物的重要性不仅体现在NSCLC 不同组织学类型之间的诊断和鉴别诊断，肺原发癌与诸多类型转移癌之间的鉴别诊断，还在于明确特征性的分子学改变（如EGFR、EML4-ALK），用于满足NSCLC 个体化治疗和预后判断的需要。 在越来越多的免疫标志物中，如何选择简单而有效的抗体（组合）达到对NSCLC，特别是小活检标本的病理诊断和鉴别诊断目的，本文综合国内外权威文献形成以下共识。NSCLC 常用免疫标志物 1. 肺腺癌常用免疫标志物 （1）TTF-1 TTF-1 是肺腺癌最常用的免疫标志物之一，75%-85% 的肺腺癌表达TTF-1，且常呈弥漫一致性的强阳性，约20% 的肺腺癌不表达TTF-1。TTF-1 在肺腺癌中的表达与分化程度和组织学类型有关，总体而言，肿瘤分化程度越差，TTF-1 越可能表达缺失，具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Calar细胞特征的腺癌几乎全部表达TTF-1，泌黏液性腺癌（浸润性黏液腺癌、胶样腺癌等）呈不同程度表达（表1）。 TTF-1 也表达于肺神经内分泌肿瘤（neuroendocrinetumors，NETs）、部分典型类癌（typical carcinoid，TC）、非典型类癌（atypical carci-noid，AC）、约50% 的大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）及90% 的小细胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC）。通常认为肺鳞癌不表达TTF-1。因此，TTF-1 主要用于肺腺癌和鳞癌的鉴别，不能鉴别肺腺癌和肺NETs。 在非肺源性肿瘤中，除了甲状腺癌几乎全部表达TTF-1 以外，少量子宫内膜、子宫颈、卵巢、乳腺和结直肠的腺癌也表达TTF-1。与Napsin A 不同，所有类型的肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）均不表达TTF-1。 表1. TTF-1 和Napsin A 在不同组织学类型肺腺癌中的表达
晚期肺癌EGFR、ALK的免疫组化基因检测 提示：本期访谈嘉宾林冬梅主任医师 北京大学肿瘤医院病理科 目录 ·1· 做任何治疗决定前，必须获得病理报告 ·2· 病理报告上的那些话，都代表什么 ·3· 不能手术的肺癌患者也能进行基因检测吗 ·4· 分子诊断不是困难和玄乎的事 ·1·做任何治疗决定前，必须获得病理报告 好大夫在线：很多疑似恶性肿瘤的患者，在治疗之前都要做很多检查，包括CT，MRI等影像学检查。为什么做了这么多检查之后，患者还需要做穿刺，支气管镜，甚至去外科做纵隔镜、胸腔镜，拿活检标本做病理诊断呢？为什么病理诊断这么重要？ 林冬梅主任：对于肿瘤患者而言，疾病诊断最终要依靠支气管镜或者手术切除以后，获取的标本进行病理检测来判断。病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”，其它检查都只是有助于医
生发现、判断病情，或在治疗过程中跟踪治疗效果。也就是说，其他任何检查，如CT、MRI等，即使在影像上发现有肿块、病灶，都不能最终判断病变的性质、类型，确诊还要依靠病理诊断。这是肿瘤治疗过程中，十分关键的依据。 好大夫在线：病理诊断标本分为大标本，小标本，分别是什么意思？ 林冬梅主任：一般来说，病理诊断中的大标本是指手术切除后获取的标本，小标本则是指通过支气管镜、腔镜、胃镜或穿刺获取的活检标本。此外，在人体的体表进行活检取材获取的标本也称为小标本。 好大夫在线：一个完整的病理诊断包括哪些信息？ 林冬梅主任：一个完整的病理诊断包括四个方面的信息： 第一，病人的基本信息，如姓名、性别、年龄以及病理号。其中，病理号是每个病人在检查的医院里拥有的唯一号码，十分重要。此外，每家医院根据情况不同，基本信息中还有病人的病案号或者ID号等； 第二，报告的内容，即送检标本来源的方式和部位。也就是说，需要标明标本来源于哪个器官，通过哪种方式获取的，
【一般资料】 患者男性，70岁，已婚，于1999年1月无明显诱因出现咳嗽咳痰,痰中带血,伴发热,就诊于当地医院示:胸部占位,后就诊于当地部队医院行胸部增强CT示:左肺上叶边缘结节。后就诊于北京某医院行胸部CT示:左上肺肿瘤,遂遂于1999-2-4在全麻下行电视胸腔镜下左上肺病灶切除+开胸左肺上叶切除术+淋巴结清扫术,术后病理回报:中分化腺癌(1.5*0.8*0.8cm),支气管断端未见癌转移,支气管淋巴结(0/2),肺动脉旁淋巴结未见癌转移。2008年12月患者出现咳嗽,伴痰中带血,于北京某医院行胸部CT示:右上肺肺癌,于广安门医院自服中药1月后2008-12-18于天津某医院行右上肺切除术+淋巴结清扫术,术后病理切片示:细支气管肺泡癌(非粘液型),支气管断端(-),中叶及下叶结节均阴性,区域淋巴结未见转移。此后患者规律复查病情稳定无进展。今日患者为进一步诊治来院。 【既往史】 既往2型糖尿病史18年,规律口服“消渴丸8粒/次3/日”药物治疗,自诉血糖控制理想;胆囊切除术后15年;冠心病史9年,发作性胸闷,间断口服“丹参片(具体不详)”,病情尚稳定。否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;对磺胺类药物、槐花及海鲜等食物过敏;预防接种史不详,系统回顾无特殊。 【查体】 神志清晰,应答准确,口唇无发绀,咽部无充血,右侧腹股沟可触及2.5cm*1cm肿大淋巴结,质软,活动度尚可,无红肿热痛,余浅表淋巴结
未触及,双侧季肋区分别可见一长约2cm弧形手术瘢痕,愈合良好,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,右侧中腹部可见一长约12cm手术瘢痕,愈合良好,全腹无压痛,双下肢无水肿。 【辅助检查】 血常规、肿瘤五项、DD、凝血四项基本正常;糖化血红蛋白:8.00%;大生化:GLU10.40mmol/L,余正常。TPSA:0.722ng/ml,FPSA0.25ng/ml。心电图:窦性心律,ST改变;头颅+肺部+上腹部CT:与前片2016-12-03,2016-12-07比较:1.头颅CT平扫未见明显异常;2.符合两肺上叶术后改变,同前;3.双肺多发索条,右肺下叶外基底段及左肺上叶舌段、下叶背段多发条索伴支气管牵拉扩张,基本同前;4.主动脉及冠状动脉硬化改变;5.肝IV段钙化灶;6.胆囊显示不清,同前;7.双肾囊性病变(BosniakI型),同前。心脏彩超:左室舒张功能减低,EF%60%;锁骨上窝彩超:未见明显肿大淋巴结;腋窝淋巴结彩超:左腋下 1.0*0.4cm,右侧未见;颈部淋巴结彩超:双侧颈部多发淋巴结可见(具体:右侧1.1*0.5cm,左侧1.2*0.5cm);双侧腹股沟淋巴结彩超:双侧腹股沟区多发肿大淋巴结可见(具体:右侧较大 3.0*1.0cm,左侧2.5*0.9cm)。泌尿系统彩超:左肾囊肿,前列腺增大(4.2*3.4cm,内腺2.2cm,回声不均)。骨ECT:右侧髂骨放射性增浓。 【初步诊断】 1.左肺中分化腺癌术后 2.右肺细支气管肺泡癌术后 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.2型糖尿病 5.胆囊切除术后
第三章病例分析肺癌
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第三章病例分析——肺癌 一、概论 1.概念 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加，发病高峰在60～79岁之间。 2.病因 病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养失衡；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。 3.分类 按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 （2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占l／4，以腺癌较为多见。
按组织学分类 按细胞分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。 二、诊断要点 1.40岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征 ①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast's tumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 ④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现——副肿瘤综合征。 Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。 Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。 3.实验室和辅助检查 ①胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反“S”形征象，有诊断意义。
非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识（2014） 非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）占所有肺癌的 80%，可以分为 不同的组织学类型，主要包括腺癌（≥ 40%）和鳞癌（30%），以及较为少见的大细胞癌（large cell carcinoma，LCC）（10%）。随着肺腺癌和鳞癌个体化治疗方案的日趋不同，临床强烈要求对不同组织学类型的 NSCLC 明确诊断。 对于绝大多数手术切除病例而言，经充分取材均能够正确诊断，但病理医师在实际工作中 经常面临的是小活检标本（占 70%）的诊断，此时有效的免疫标志物在辅助诊断和鉴别诊 断中尤显重要。免疫标志物的重要性不仅体现在 NSCLC 不同组织学类型之间的诊断和鉴别诊断，肺原发癌与诸多类型转移癌之间的鉴别诊断，还在于明确特征性的分子学改变（如EGFR、EML4-ALK），用于满足 NSCLC 个体化治疗和预后判断的需要。 在越来越多的免疫标志物中，如何选择简单而有效的抗体（组合）达到对 NSCLC，特别是 小活检标本的病理诊断和鉴别诊断目的，本文综合国外权威文献形成以下共识。 NSCLC 常用免疫标志物 1. 肺腺癌常用免疫标志物 （1）TTF-1 TTF-1 是肺腺癌最常用的免疫标志物之一，75%-85% 的肺腺癌表达 TTF-1，且常呈弥漫一 致性的强阳性，约 20% 的肺腺癌不表达 TTF-1。TTF-1 在肺腺癌中的表达与分化程度和组织学类型有关，总体而言，肿瘤分化程度越差，TTF-1 越可能表达缺失，具有Ⅱ型肺泡上 皮细胞 /Calar 细胞特征的腺癌几乎全部表达 TTF-1，泌黏液性腺癌（浸润性黏液腺癌、 胶样腺癌等）呈不同程度表达（表 1）。 TTF-1 也表达于肺神经分泌肿瘤（neuroendocrinetumors，NETs）、部分典型类癌 （typical carcinoid，TC）、非典型类癌（atypical carci-noid，AC）、约 50% 的大细胞神经分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）及 90% 的小细胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC）。通常认为肺鳞癌不表达 TTF-1。因此，TTF-1 主要用于肺腺癌和鳞癌的鉴别，不能鉴别肺腺癌和肺 NETs。 在非肺源性肿瘤中，除了甲状腺癌几乎全部表达 TTF-1 以外，少量子宫膜、子宫颈、卵巢、乳腺和结直肠的腺癌也表达 TTF-1。与 Napsin A 不同，所有类型的肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）均不表达 TTF-1。 表 1. TTF-1 和 Napsin A 在不同组织学类型肺腺癌中的表达
【医多多病例分析】浸润性肺腺癌一例 支气管肺癌（简称肺癌）是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%，英国著名肿瘤学家P e t o教授预言：如果中国不及时控制吸烟和治理空气污染，到2025年每年新发肺癌患者将超过100万。 我国约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率约为15.6%，这一现状不但与缺乏筛查有关，更与缺乏科学鉴别肺结节的方法有关。 因此，要提高肺癌患者的长期存活率，需要制定切实可行的肺结节诊治共识，并且广泛推广才能产生事半功倍的效果。肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3c m且周围被含气肺组织包绕的软组织影。 目前需要接受C T筛查的对象，即肺癌的高危人群（根据年龄及吸烟史）。低剂量螺旋C T检查已成为肺癌筛查和早期诊断最佳临床工具之一。首先C T较常规胸片敏感，早期肺癌行动计划(E L C A P)研究发现，C T所发现的I期肺癌是胸片的6倍，而这些肺癌结节的最大直径为1c m。梅奥诊所肺癌临床研究发现，C T能发现所有直径在8m m以上的肺癌结节。
病例 女，53岁，体检发现左肺上叶小结节2年。 扫描参数 V o l t a g e：120K v m A s：245m A s T h i c k n e s s：1.00m m R o t a t i o n T i m e：0.5s U l t r a h i g h r e s o l u t i o n（超高分辨率） R e c o n M a t r i x:1024X1024 图1超高分辨率检查图像对比图2常规C T扫描图像来看左肺上叶磨玻璃结节有更多的细节显示，如病灶周围的胸膜牵拉征，支气管壁不规则增厚，病灶周围不均匀软组织浸润等特征，图1细节显示更多，有助对于病灶的定性判断。
第三章病例分析——肺 炎 一、概念 肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。 二、分类 （一）按解剖学或影像学分类 1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。 2.小叶性肺炎 也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。
3.间质性肺炎 病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。 （二）按病原体分类 1.细菌性肺炎 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。 2.病毒性肺炎 以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。 3.真菌性肺炎 大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。 4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病） 阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。 （三）按发病场所分类 1.社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。 2.医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。 三、诊断要点 1.症状 2.体征 3.辅助检查 以肺炎球菌肺炎为例： 1.症状 患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好
非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识(2014) 非小细胞肺癌(non-smaｌｌceｌｌluｎg carｃinoｍa,NSCＬC)占所有肺癌得８０％,可以分为不同得组织学类型,主要包括腺癌(≥ 40％)与鳞癌(３0%),以及较为少见得大细胞癌(larｇｅｃell carcinoma,LCC)(10%)。随着肺腺癌与鳞癌个体化治疗方案得日趋不同,临床强烈要求对不同组织学类型得 NSＣLＣ明确诊断。 对于绝大多数手术切除病例而言,经充分取材均能够正确诊断,但病理医师在实际工作中经常面临得就是小活检标本(占 7０％)得诊断,此时有效得免疫标志物在辅助诊断与鉴别诊断中尤显重要。免疫标志物得重要性不仅体现在 NSCLC不同组织学类型之间得诊断与鉴别诊断,肺原发癌与诸多类型转移癌之间得鉴别诊断,还在于明确特征性得分子学改变(如EGFＲ、EML４-ALＫ),用于满足NSＣLC 个体化治疗与预后判断得需要、 在越来越多得免疫标志物中,如何选择简单而有效得抗体(组合)达到对NSCＬＣ,特别就是小活检标本得病理诊断与鉴别诊断目得,本文综合国内外权威文献形成以下共识、 NSCＬC 常用免疫标志物 1。肺腺癌常用免疫标志物 (１)TTF－１ ＴTF－1 就是肺腺癌最常用得免疫标志物之一,７５%-8５％得肺腺癌表达 TTF—1,且常呈弥漫一致性得强阳性,约20% 得肺腺癌不表达TTF—1。TTF-1 在肺腺癌中得表达与分化程度与组织学类型有关,总体而言,肿瘤分化程度越差,TＴＦ—1 越可能表达缺失,具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Ｃaｌar 细胞特征得腺癌几乎全部表达 TTF-1,泌黏液性腺癌(浸润性黏液腺癌、胶样腺癌等)呈不同程度表达(表１)。 TＴF－1 也表达于肺神经内分泌肿瘤(ｎeuroendocrinetｕｍors,NETs)、部分典型类癌(ty ｐiｃal caｒｃiｎoid,TＣ)、非典型类癌(atypical carcｉ—ｎoiｄ,AC)、约５０％得大细胞神经内分泌癌(laｒｇe cell ｎeuroendocｒｉne caｒcｉｎoma,LCNEC)及 90％得小细胞肺癌(sｍall cell lung ｃarcｉｎｏma,ＳＣLC)。通常认为肺鳞癌不表达ＴTＦ—1。因此,TTF-1主要用于肺腺癌与鳞癌得鉴别,不能鉴别肺腺癌与肺 NETｓ、 在非肺源性肿瘤中,除了甲状腺癌几乎全部表达 TＴF-1 以外,少量子宫内膜、子宫颈、卵巢、乳腺与结直肠得腺癌也表达ＴTF-1。与 Naｐsｉn A 不同,所有类型得肾细胞癌(rena ｌｃｅｌl carcinoma,RCC)均不表达ＴTF-1。 表 1、ＴTF-1 与Ｎａpsiｎ A 在不同组织学类型肺腺癌中得表达
全脑功能的永久性停止称为（）。选择一项： A. 植物人状态 B. 濒死状态 C. 脑死亡 D. 生物学死亡 E. 临床死亡 题目2 还未回答 满分3.00 标记题目 题干 疾病的发展方向取决于（）。 选择一项： A. 病因的数量与强度 B. 存在的诱因
C. 机体的抵抗力 D. 损伤与抗损伤力量的对比 E. 机体自稳调节的能力 题目3 还未回答 满分3.00 标记题目 题干 细胞水肿属于（）。 选择一项： A. 代偿性肥大 B. 轻度变性 C. 渐进性坏死 D. 细胞内物质沉积 E. 液化性坏死 题目4 还未回答 满分3.00
标记题目 题干 患者，男，68岁，患高血压病20年，临床叩诊心界大，心肌最可能出现的病变是（）。选择一项： A. 心肌萎缩 B. 心肌肥大 C. 心肌纤维化 D. 心肌钙化 E. 心肌梗死 题目5 还未回答 满分3.00 标记题目 题干 一期愈合应具备的条件是（）。 选择一项：
A. 组织缺损少、创缘整齐、无感染 B. 组织缺损少、创缘不整齐、无感染 C. 组织缺损少、创缘不整齐、有感染 D. 创缘整齐、无感染、组织缺损大 E. 创缘整齐、组织缺损大、有感染 题目6 还未回答 满分3.00 标记题目 题干 肉芽组织的基本成分是（）。 选择一项： A. 毛细血管和炎性细胞 B. 成纤维细胞和炎性细胞 C. 淋巴细胞和纤维细胞 D. 成纤维细胞和新生毛细血管 E. 成纤维细胞和毛细淋巴管
题目7 还未回答 满分3.00 标记题目 题干 在创伤愈合中，胶原的形成需要（）。选择一项： A. 维生素E B. 维生素C C. 维生素B D. 维生素A E. 维生素K 题目8 还未回答 满分3.00 标记题目 题干