肥胖和糖尿病的外科治疗进展

治疗糖尿病专家共识》以及（（手术治疗糖尿病适应 证及禁忌证专家共识（２０１３版） （讨论稿）》，为
我国减重和代谢外科事业的发展提供了重要的依据 和规范。 近年来，我国减重代谢外科手术例数迅猛增 长，但相应也出现了一系列问题。由于开展手术的 医院及术者缺乏规范化培训，故对于手术适应证 和手术方式的选择、手术操作要点的掌握等并不 一致。为适应我国减重和代谢外科发展的需要， ２０１２年中国医师协会外科医师分会成立了中国医 师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员 会（Ｃ ｈｉｎｅｓｅ
万方数据
５０２
糖尿病临床２０１４年１１月第８卷第１１５１
Ｄｉａｂｅｔｅｓ
Ｗｏｒｌｄ，Ｎｏｖ
２０１４，Ｖｏｌ ８，Ｎｏ．１１
表２
仔细询问病史因＋，ＢＭＩ＊，胸嗣、腰嗣。、臀嗣，体蘑＋ 常规实验室检查。（空腹廊糖，血脂，肾功能．肝功能，血清离子。尿常规，凝肌酶原时间或国际标准化比值（州Ｒ），血常规＋啦型） 测定微量营养素、血清铁４、维生素Ｂ一叶酸，对于有营养吸收不良症状或风险的病人可考虑检测更多的维生素与微量元素水平 评估病人心肺功能，睡眠呼吸暂停实验＋，心电图（ＥｃＧ Ｊ＋，数字ｘ线成像（ＤＲ）。，有心脏疾病或怀疑肺动脉高压可以行心脏超声，如临床有 症状提示，可行深静脉血栓形成（ＤＶＴ）危险因素评估 内镜枪查８，高发病地区行幽门螺旋杆菌筛查，肝胆脾彩色超声，骨密度测定，怀疑胃食管反流可行卜消化道钡餐造影、食管测压、２４ ｈ动 态胃酸监测或消化道动力测定 内分泌评估，榆测糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｒ）ｔ，口服葡萄糖耐量实验（０ｒ：１Ｔ）＊．Ｃ肽ｓ，胰岛功能。，糖尿病自身抗体系列＊．甲状腺功能系列＋． 性激素＊，皮质醇＋ ｛临床营养评估与咨询ｓ，如需要，术前纠正营养素缺乏，并教育病人如何适ｊ逝术后进食方式及补充营养素 社会心理评估ｔ，对病人意愿、期望值及依从性进行正确评估 选定手术方式ｔ 充分告知手术风险和收益。 手术同意书ｔ 相关费用说明ｍ 术前保二≯治疗控制体重 优化血糖控制ｍ 妊娠咨询＋ 停止吸烟。 癌症筛查 注：＊为必查项目

中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019完整版）中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》［1］。

在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。

我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3］。

2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术（AGB）等治疗方式基本退出历史舞台［4-5］。

鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。

1 手术适应证及禁忌证1.1 手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7］。

（2）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8］。

（3）建议手术年龄为16～65岁。

注：（1）代谢综合征组分（国际糖尿病联盟定义）包括：高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

２ 结 果
２ ． １ 两组一般资料
两组 患 者 年 龄 、 病程 、 血糖 、 糖 化 血 红 蛋
白、 体重指数 、 胰 岛素 日剂 量 无 统 计 学 差 异 （ Ｐ ＞ Ｏ ． ０ ５ ） ， 见表 １ 。
２ ． ２ 治 疗 前 后 各 项 指 标 的 变 化 与 治 疗 前 相 比 ：治 疗 组 及
１ ． ２ 治 疗 及 观 察 方 法 治 疗 方 法 ： ３ ２例 随 机 分 为 两 组 ， 每 组 １ ６例 。 治疗 组 在 原 有 基 础 ＋ 餐 时 胰 岛素 （ ４针 ／ ｄ ） 联 合 二 甲双
表 １ 两 组 糖 尿 病 患 者 一 般 资 料
【 作 者 单 位 ］２ ５ ５ ３ ０ ０ 山东 淄博 ， 解放军 １ ４ ８医 院 肾病 内分 泌 科 （ 王 霜
实用 医药 杂 志 ２ ０ １ ４年 ０ ２月 第 ３ １卷 第 ０ ２期
Ｐ ｒ ａ ｅ Ｊ Ｍｅ ｄ＆ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍ． Ｖｏ ｌ ３ １ ． ２ ０ １ ４ — ０ ２ Ｎ ｏ ． ０ ２
・ １ ２ ５・
伤肢关 节僵硬 ， 但 通 过 固定 期 间 有 限 的关 节 主 、 被 动 活 动 及 断 蒂 术 后 ２周 的关 节 功 能 锻 炼 均 能 恢 复 正 常 ； ② 皮 瓣 一 般 不 含感觉 神经 ， 因此皮瓣移植后 感觉恢复较 差 ， 短 期 内皮 瓣 缺 乏保护性感觉 ， 注 意 防止 冻 伤 、 烧伤； ⑧ 对 于个 别 腹 部肥 胖 患 者， 术 后 皮瓣 臃 肿 ， 需 二 次 去 脂 整 形进 行 修 整 。
Ｈ ｂ Ａ１ Ｃ、 Ｂ ＭＩ 、 胰 岛 素 剂 量 均 低 于对 照 组 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ， 表２ ） 。

2024年ADA指南：体重管理的十大进展健康中国的目标为〃三减〃（减油、减糖、减盐），〃三健〃（健康体重、健康骨骼、健康口腔λ其中健康体重是关键，因为它是影响各种慢性病的最重要因素，没有之一。

研读2024年ADA新指南，有很大篇幅推荐强化体重管理。

体质指数（BMI）是一种计算身高体重的指数，即体重与身高平方的比值。

体质指数适宜范围指不良健康结局的发生风险相对较低的处于某一特定范围内的人体（群）BMI o新指南推荐糖尿病患者BMI适宜范围为22.0至25。

推荐患者每年至少测量1次身高、每周至少测量2次体重。

腰围适宜范围：男性80-90cm,女性75-85cm0研读之后，体验到新指南论述的体重管理的十大新进展。

一、低体重者的管理BMI小于20kg∕mA2,要了解体重进行性下降的原因，体重管理的方法是增肌增重，尽量避免使用体重下降的药物治疗，应当尽快恢复正常体重。

（证据等级B）二、超重/肥胖的管理新指南的一大亮点就是更加注重肥胖的体重管理。

虽然在之前的指南当中就将减重纳为2型糖尿病的管理目标之一，此次2024版指南更加强调了〃肥胖是一种慢性疾病〃，推荐在制定降糖治疗方案时应考虑支持体重管理目标的方法。

糖尿病患者肥胖管理新进展，包括减少治疗惰性、支持更个体化的方法，以及纳入体重指数以外的其他肥胖测量值（即腰围、腰臀比和/或腰围-身高比I患有糖尿病和超重/肥胖的人可能会从适度或更大的体重减轻中受益。

当体重下降3%-7%,可以改善高血糖、高血压、血脂异常、延缓糖尿病进程、非酒精性三肪肝肝病。

当体重下降10%以上可以改善心血管疾病、糖尿病缓解、NASH、膝关节炎、压力性尿失禁、胃食管反流病。

当体重下降15%以上可以使2型糖尿病缓解率86%β三、降糖药物对体重的影响当为超重/肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，应考虑药物对于体重的影响。

（证据等级：B）1）减重效果特别显著的药物包括司美格鲁肽与替尔泊肽（Tirzepatide）;2）减重效果显著的药物包括度拉糖肽与利拉鲁肽；3）减重效果中等疗效的有除前述药物之外的GLP-1激动剂与SGLT-2抑4）对体重呈中性影响的药物包括DPP-4抑制剂与二甲双服、阿卡波糖；5）有增重作用的降糖药物，磺眼类、格列奈类和睡嗖烷二酮类药物会引起体重的增加。