医学-哈尔滨医科大学-肿瘤外科学-腹外疝

第一节概论体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝( hemia)。

疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。

腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。

腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。

【病因】腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。

1.腹壁强度降低引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有：①某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处；②腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；③手术切口愈合不良、腹壁外伤及感染，腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。

生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸成分之一的羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度。

另外发现，吸烟的直疝病人血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常人。

2.腹内压力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石）、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。

正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。

【病理解剖】典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。

疝囊是壁腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。

疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，也是疝突向体表的门户，又称疝门，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。

各种疝通常以疝门部位作为命名依据，例如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。

疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之。

此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。

疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。

【临床类型】腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。

医学课件-腹外疝
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
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腹内斜肌和腹横肌
弓状下缘
腹内斜肌
腹横筋膜
腹横肌
层次四
腹壁下A、V
腹横筋膜
腹横筋膜
层次五
腹膜外脂肪和壁层腹膜
2、腹股沟管的解剖（长4-5cm ）
• 前壁：腹外斜肌腱膜及外侧l／3部有腹 内斜肌覆盖。
• 后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧 l／3的联 合腱。
• 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。 • 下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带。 • 内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙。 • 外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。
（三）疝外被盖：疝囊以外 的各层组织，即皮肤皮 下筋膜等等。
临床类型
（一）按病程发展分： 1．易复性疝（reducible hernia） 2．难复性疝（irreducible hernia）
包括滑动疝。 3．嵌顿性疝（incarcerated hernia）
包括肠管壁疝(Richeter)、 Littre疝、 逆行性嵌顿疝(Maydl) 4．绞窄性疝（strangulated hernia）
• 在腹腔镜设备问世之后，通过更精确的后路观 察,使外科医生对腹股沟解剖有了深入的了解。
• 腹股沟管后壁存在一个薄弱的区域,仅由腹横 筋膜加强,重申了耻骨肌孔在腹股沟疝形成及 修补中的重要性。
• 强健的腹股沟管后壁能预防成人的发生。
• 腹股沟疝可以通过修补全部或部分耻骨肌孔来 治疗。
三、发病机制
宽大的海氏三角、脐环闭锁不全、腹白线发育 不全
• 后天：外科手术、肥胖者过多的脂肪浸润、老
龄的肌肉退化萎缩、胶原代谢异常
二、腹内压增加 生理：妊娠、啼哭 病理：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹 水、职业等。
病理解剖
（一）疝囊：是壁层腹膜的 憩室样的突出部，由疝 囊颈和疝囊体组成；

外科学-常见的腹外疝1．腹股沟疝(l)分类 分类定义 腹股沟斜疝若腹内脏器或组织自腹壁下动脉外侧的腹股沟内环，经过腹股沟管，穿过腹股沟外环，突向阴囊或阴唇的疝，称为腹股沟斜疝 腹股沟直疝 若腹内脏器或组织自腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，不进入腹股沟管，也不进入阴囊的疝，称为腹股沟直疝(2)临床特点 腹股沟斜疝 多见于儿童及青壮年男性。

除局部坠胀感外，一般无明显症状。

重要的临床表现是腹股沟区有一突出肿块。

肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈梨形，可降入阴囊或大阴唇。

平卧或用手向腹腔推送时，肿块可向腹腔回纳而消失。

回纳后，用手指通过阴囊皮肤伸人腹股沟管浅环，可感觉浅环扩大，此时嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。

用手指紧压腹股沟管深环，让病人站立并咳嗽，疝块不再出现；但一旦移去手指，则疝块又可出现腹股沟直疝 常见于年老体弱者，一般无自觉症状。

主要临床表现是当病人直立时，在腹股沟内侧、耻骨结节外上方出现一半球形的肿块，不降入阴囊。

疝内容物容易回纳，极少发生嵌顿(3)鉴别诊断 鉴别要点 斜疝直疝 股疝 年龄 儿童与青壮年多见多见于老年 40岁以上妇女 突出途径 经腹股沟管突出由直疝三角突出 经股管突出 进入阴挺 可进入 不进入 不进入疝块外形 椭圆形或梨形，有蒂 半球形，基底较宽 半球形，位于卵圆窝处回纳疝块后压住内环 疝块不再突出 仍可突出 仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少 最易嵌顿，占60%(4)治疗原则：除婴儿、年老体弱及多病者，都应手术治疗。

手术方法 手术术式 特点 适应证加强腹股沟管前壁Ferguson 法 在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，以消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙 ①腹横筋膜无显著缺损 ②腹股沟管后壁健全的疝 ③一般直疝 加强腹股沟管后壁Bassini 法 游离并将精索提起，在其后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间 ①腹横筋膜松弛 ②腹股沟管薄弱者 Halsted 法 与上法很相似，但将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间①腹横筋膜松弛 ②腹股沟管薄弱者McVay 法 是在精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上 后壁严重薄弱、大型斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年患者Shouldice 法 将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面①腹横筋膜松弛 ②腹股沟管薄弱者2．股疝(1)定义：腹腔内脏或组织通过股环，沿股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝。