CT引导放射性125I粒子组织间永久植入治疗肿瘤专家共识(最全版)

CT引导放射性125I粒子组织间永久植入治疗肿瘤专家共识（最全版）

放射性粒子组织间永久植入(简称粒子植入)治疗前列腺癌已经成为早期前列腺癌的标准治疗手段，美国癌症学会、泌尿学会、临床肿瘤学会、放射肿瘤学会、近距离学会和NCCN指南均作为标准进行普及和推广[1,2,3]。由于前列腺癌粒子植入治疗采用经直肠超声引导，结合会阴部模板技术实现了前列腺内粒子空间精准三维分布，剂量高度适形，实现剂量提升，达到根治肿瘤目的。头颈、胸部、腹部和盆腔部位肿瘤由于受到骨结构、气体和器官运动影响，很难通过超声技术实现术中图像采集、三维重建和指导粒子植入。2002年中国学者在国际上首次创造性地将CT引导技术全面引入粒子植入治疗领域，结合4D－CT扫描技术、打孔技术和固定针技术克服气体、骨结构和器官运动影响，建立起CT引导粒子植入治疗标准，大大提高了粒子植入治疗精度，拓宽了粒子治疗应用范畴，丰富和发展了粒子植入近距离治疗，发表了系列研究结果[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31]。而关于CT引导技术规范和标准目前尚没有系统研究和报道，本共识主要是对CT引导粒子植入技术流程进行论述，疗效和研究成果将伴随临床研究陆续报道。

一、共识形成的基础

1．放射性粒子植入治疗肿瘤：

放疗包括：外照射和内照射两种模式。外照射是利用放疗装置产生的射线(光子、电子或粒子线)，对体内肿瘤进行杀伤，达到治疗肿瘤的目的。内照射是利用放射性核素，经人体管道或组织间直接插植到肿瘤体内，对肿瘤细胞进行灭活。近距离治疗(brachytherapy，BT)一词源于希腊文，包括：腔内、管内、组织间、术中和模照射5种模式[32]。其中高剂量率后装和低剂量率组织间永久插植治疗应用较普遍。后装主要适用于：子宫颈癌、子宫体癌、乳腺癌和前列腺癌治疗，特点：分次进行，需要特殊防护。组织间永久插植主要适用于肺癌、胰腺癌、前列腺癌、软组织肿瘤和各种复发转移癌的治疗，优势：一次完成，防护简单[33]。

2．共识形成过程：

上述5家学会相继成立了放射性粒子治疗学组，放疗科、外科、介入科、内科和核医学科医师参加，组成专家委员会。由组长牵头执笔完成初稿，后发给各位委员广泛征求意见，最后集中讨论形成初步共识。本共识只论述放射性粒子植入治疗肿瘤部分。

3．共识的目的和目标人群：

共识的目的是让从事放射性粒子植入治疗的医师、物理师、治疗师和护士明确职责，了解粒子治疗适应证，技术标准，从而使患者获益。

4．文献查找：

本共识引用文献为通过Medline搜索引擎，以MeSH Terms "low

dose rate brachytherapy"或"125I seed implant"，和"interstitial

brachytherapy"或"radiotherapy"查阅至2016年12月以前发表的论文(包括在线发表)。本共识中粒子植入治疗专指125I粒子植入治疗。

5．循证级别： 共识采用循证医学等级见表1，证据级别和推荐强度相结合，证据级别可信度从高到低分为A、B、C，推荐强度从强到弱分为1和2。推荐强度主要考虑证据质量、治疗效果、治疗方法简易程度和资源获取等。

表1

循证级别和推荐级别

6．资金来源：

本共识编写过程中，未接受任何团体和公司资助。

7．发表形式：

本共识按照《中华医学杂志》要求进行投稿、审阅、定稿后发表。

二、CT引导放射性粒子植入治疗基础

CT引导放射性粒子植入治疗是通过CT引导技术将放射性粒子根据术前计划系统计划，精确地植入到肿瘤体内，对肿瘤实施精确灭活。CT引导技术是伴随螺旋断层扫描技术进步应运而生的，它具有扫描精度高、成像速度快等优点，确保了粒子植入时穿刺针精准的位置、方向和排列，可实现术前计划要求，提高了穿刺效率和安全，降低了风险。

粒子植入治疗属于放射治疗范畴，其原理遵循近距离放疗原则，包括靶区确定、危及器官定义、处方剂量设定和危及器官剂量限制等[33,34]。

1．靶区和危及器官： 根据国际放射单位和测量委员会(The International Commission on

Radiation Units and Measurement，ICRU)第83号报告[34]，靶区和危及器官如下：(1)肿瘤区(gross tumor volume，GTV)；(2)临床靶区(clinical target volume，CTV)；(3)计划靶区(planning target volume，PTV)；(4)危及器官(organ at risk，OAR)，参见文献[34]。

2．靶区处方剂量和评估参数：

(1)处方剂量：处方剂量即目标靶区根据循证医学研究或临床实践得到的对肿瘤局部可以控制的照射剂量。粒子植入治疗处方剂量，除前列腺癌外，目前尚没有前瞻性系统研究剂量爬坡试验结果。美国近距离治疗协会(American Brachytherapy Society, ABS)推荐前列腺癌单纯粒子植入治疗处方剂量140～160 Gy(至少D90要达到处方剂量)[2,3]。其他部位肿瘤处方剂量多参考前列腺癌标准，推荐110～160 Gy[33]。(2)剂量学评估参数：包括：靶区、危及器官剂量学参数。D90(90%靶区所接受的处方剂量，临床要求≥100%处方剂量)、D100和V100、V150，V200。此外，适形指数(conformal index，CI)、均匀指数(homogeneity index，HI)、靶区外体积指数(external volume index，EI)等参数也可评估治疗计划和粒子植入治疗的质量。

3．危及器官剂量限制：

粒子植入治疗中，大部分正常组织剂量与不良反应关系尚不明确。前列腺癌危及器官剂量描述参数，包括：尿道D30、D10、D5；直肠D2cc、D0.1cc、V100。其他组织器官需要进一步研究，以下危及器官推荐剂量限值参考了单次大剂量照射数据[35]。 皮肤：D皮肤表面剂量/D参考剂量<70%。体积≤10 cm3，最大体积剂量18 Gy，最大点剂量26 Gy。

主支气管：体积≤4 cm3，最大体积剂量10.5 Gy，最大点剂量20.2 Gy。

食管：体积≤5 cm3，最大体积剂量11.9 Gy，最大点剂量16.0 Gy。

直肠：D2cc(2 cm3直肠体积所受的剂量)<100%处方剂量；D0.1cc<200 Gy。

尿道：D10(10%尿道体积所受的剂量)<150%处方剂量；D30<130%处方剂量。

视神经：体积≤0.2 cm3，最大体积剂量12.0 Gy，最大点剂量12.0 Gy。

脊髓：体积≤0.35 cm3，最大体积剂量10.0 Gy，最大点剂量14.0 Gy。

马尾：体积≤5 cm3，最大体积剂量14.0 Gy，最大点剂量16.0 Gy。

骶丛神经：体积≤5 cm3，最大体积剂量14.4 Gy，最大点剂量18.0 Gy。

4．125I粒子物理学特点：

临床常用放射性粒子为125I，半衰期60 d，光子能量27 KeV。单个粒子在组织中容易发生移位，粒子链逐步取代单个粒子[36]。

三、CT引导粒子植入治疗适应证和禁忌证

CT引导放射性粒子组织间永久植入治疗肿瘤是通过CT扫描技术，将肿瘤影像信息传输到计算机治疗计划系统，医师和物理师设定靶区和危及器官、定义处方剂量，设计针道路径，之后再根据术前计划、通过CT引导经皮穿刺将放射性粒子永久植入到肿瘤靶区内。由于骨结构干扰、器官运动的误差，中国学者将骨钻破骨技术、4D－CT扫描技术和固定针技术融入到粒子植入治疗领域，提高了粒子植入治疗的精度和安全性[37,38]。 1．放射性粒子植入治疗适应证：

(1)手术或外放疗后复发；或拒绝手术、外放疗患者，肿瘤直径≤7 cm。(2)病理学诊断明确。(3)有合适的穿刺路径。(4)无出血倾向或高凝状态。(5)身体一般情况可(KPS>70分)。(6)可耐受放射性粒子植入术。(7)预计生存时间>3个月。

2．放射性粒子植入治疗禁忌证：

(1)有严重出血倾向，血小板≤50×109/L和凝血功能严重紊乱者(凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%)。抗凝治疗和(或)抗血小板药物应在粒子植入治疗前停用1周。(2)肿瘤破溃。(3)严重糖尿病。(4)没有合适穿刺路径。(5)预计划靶区剂量达不到处方剂量设计要求。

3．放射性粒子植入治疗相对禁忌证：

(1)广泛转移，预计生存期≤3个月。(2)严重合并症，感染期、免疫功能低下和肾功能不全者。(3)对碘对比剂过敏者，无法通过增强扫描评价疗效。

四、各部位粒子植入治疗适应证、剂量和粒子活度

(一)头颈部癌

1．适应证：

(1)手术后、放疗后复发唾液腺恶性肿瘤，直径≤5 cm。(2)不可切除唾液腺恶性肿瘤，直径≤5 cm。(3)颈部淋巴结转移癌放疗后复发，直径≤5

cm。

2．125I粒子剂量与活度：

处方剂量110～150 Gy，活度0.5～0.7 mCi(18.5～25.9) MBq。 3．注意事项：

溃疡患者禁忌，皮肤浸润者慎重。

(二)肺癌

1．适应证：

(1)病理学诊断明确。(2)不能耐受或拒绝手术、外放疗。(3)术后、外放疗后复发。(4)其他抗肿瘤治疗无效或残留。(5)肿瘤直径≤7 cm。(6)转移瘤：每侧肺≤3个，最大直径≤5 cm，全身无转移或有转移经积极治疗后稳定。

2．剂量与活度：

125I粒子活度0.5～0.7 mCi(18.5～25.9 MBq)，ABS建议处方剂量80～120 Gy[39]，国内常用110～160 Gy，低分化腺癌和中低分化鳞状细胞癌110～130 Gy, 中高分化腺癌和高分化鳞状细胞癌150～160 Gy，肺转移灶140～160 Gy[40]。

3．注意事项：

中心型肺癌粒子植入慎重，术前强化CT扫描[41]。

(三)胰腺癌

1．适应证：

(1)早期无法手术或放疗者。(2)局部晚期，无淋巴结转移；或术后、放疗后复发者，直径≤5 cm。

2．125I粒子剂量与活度：

处方剂量115～130 Gy，活度0.5～0.6 mCi(18.5～22.2) MBq。

3．注意事项： 肠道准备充分，尽量避开肠管、胰管和血管。

(四)复发直肠癌

1．适应证：

(1)手术后、放疗后复发直肠癌，直径≤7 cm。(2)盆腔外周型复发。

2．125I粒子剂量与活度：

处方剂量140～160 Gy，活度0.6～0.7 mCi(22.2～25.9) MBq。

3．注意事项：

肠道准备充分，硬膜外联合腰麻。口服对比剂增加肠道对比度。若改道后断端复发，可行粒子植入。若没有改道，应慎重。注意危险器官剂量控制。

(五)复发子宫颈癌

1．适应证：

(1)手术后、放疗后复发者，直径≤7 cm。(2)外周型复发。

2．125I粒子剂量与活度：

处方剂量130～150 Gy，活度0.6～0.7 mCi(22.2～25.9) MBq。

3．注意事项：

肠道准备。膀胱充盈对比剂和阴道放置OB栓。断端复发慎重。合并肾盂积水者先处理积水。

(六)脊柱复发肿瘤