肿瘤科住院病历检查表

1 住院病历书写质量检查表

项 目 分值 检查方法 内 容 与 评 分 标 准 得分

入院

记录

部份 50 每月随机抽查住院病历15份 1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15分／例。超过1天追扣5分／例。无执业医师签名视为未完成。

2、一般项目不全、错误每项扣2分／项.例；

3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例；

4、主诉与现病史不符合扣5分/例；

5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例；

6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次；

7、漏入院症见内容扣5分/例。

8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分／例.项；

9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分／项；

10、需写专科情况未写扣5分／例；

11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分／例；

12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣2分／项。疾病诊断不规范（依据ICD10码）扣2分/例。

病程

记录

部份 150 每月

随机抽查住院病历15份。 1、8小时内无首程扣20分／例。无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。）

2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、（入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写）、鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外）、诊疗计划扣5分／项.例。

3、未按规定写日常病程记录漏1次扣10分；

4、病程记录中重要病情变化无记录扣10分；

5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣10分；

6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。

7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；

8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）

肿瘤科患者入院随访记录表

1. 患者信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 联系

- 身份证号码：

- 家庭住址：

- 职业：

- 婚姻状况：

- 是否有子女：

- 主要照顾人（若有）：

2. 入院情况

- 入院日期：

- 入院原因：

- 主要症状：

- 既往病史：

- 过敏史： - 相关检查结果：

- 血常规：

- 生化检查：

- 影像学检查：

- 其他检查：

3. 体格检查

- 体温：

- 脉搏：

- 呼吸频率：

- 血压：

- 身高：

- 体重：

- 体质指数（BMI）：

- 皮肤状况：

- 淋巴结肿大：

- 肿瘤部位及大小：

- 其他特殊体征：

4. 诊断及治疗方案 - 临床诊断：

- 病理诊断：

- 分期：

- 治疗方案：

- 手术日期及方式：

- 化疗方案及周期：

- 放疗方案及周期：

- 其他辅助治疗：

5. 入院后随访记录

- 随访日期：

- 症状变化：

- 体重变化：

- 药物治疗副作用：

- 生活质量评估：

- 相关检查及结果：

- 其他特殊情况：

6. 随访计划

- 下次随访日期： - 随访方式：

- 随访内容：

以上是肿瘤科患者入院随访记录表的内容，以便记录患者的基本信息、入院情况、体格检查、诊断及治疗方案、入院后随访记录和随访计划等信息。根据具体情况填写相关内容，并在每次随访时更新记录。

医院病历质量检查表

被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分:

项目 检查内容 姓名

住院号

入院时间

存在问题 扣分

病案 首页 10 各项目填写完整、正确、规范

入院 记录

10 是否在患者入院后24小时内完成

主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、 辅助检查、初步诊断

上级医师是否签名

病 程 记

录 43 首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划， 上级医师是否签名

主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成，是否有对疾病的 拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体

副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病 病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见

是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病

人每天记录，一般病人至少1次/3天）

是否书写主治医师查房记录（三2次/周）

是否书写副主任医师/主任医师查房记录（三1次/周）

重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果

是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果

会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记

录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由

有创诊疗操作当天病程有无记录

交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成

转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成

住院超过1月者是否有阶段小结（每月1次，最长不超过31天）

抢救记录是否在抢救后即刻完成

抢救记录与抢救医嘱是否一致

抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医

务人员及职称

抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用

围 手 术

期 10 有无术前讨论记录

手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字

术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否

有病程记录

有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注

泰安市泰山区人民医院

住院病历质量检查表

科室： 病历号： 主管医师： 检查日期： 年 月 日

项目 检查内容 分值（分） 存在问题（扣分）

病案首页 填写完整、准确 5

入院记录 一般项目完整

20

主诉、现病史内容充实

体格检查完整、准确

诊断规范

24小时完成

病程记录 首次病程记录 及时完成、内容、格式规范

30

上级医师查房记录 内容格式规范、书写审签及时

病程记录 内容准确反映病情变化、处理

会诊记录 内容符合要求、完成及时

病程记录中会诊意见执行情况

合理检查 检查项目合理

检查阳性及重要的阴性结果有记录、分析、处理

知情同意 记录完整、医师及患者签字规范，符合管理制度 10

抗菌药物使用（合理） 依据充分、有记录 □是□否

抗菌药物种类选择、用法正确（含预防使用） □是□否

有用药前标本采集、有检验报告 □是□否

围术期记录 术手前主刀、主管医师、查房记录、术前讨论记录

15

符合医师手术分级管理规范

手术记录、术后记录规范、及时

合理治疗 治疗方案合理 □是□否

手术方案合理、药物使用合理 □是□否

治疗反应的观察有记录及分析 □是□否

出院记录 书写规范、内容全面 5

医嘱、

体温单 规范、准确 5

辅助检查报告单 与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏，粘贴规范 5 手术病例缺术前相关检查结果

病历书写基本要求 页面整洁、打印清楚

5

修改方式规范

所有签名清楚可辨识

病历质量 得分□ 级别□

1、终末病历总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。

2、运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级。