福州大学学生出国境访学申请表

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福州大学学生出国(境)访学申请表

填表说明:

1. 本表适用于我校学生赴国(境)外访学使用。自2016年1月1日起使用,旧表停用;

2. 填写过程中,如存在暂未有GPA成绩、外语成绩等情况,请在备注栏里说明;

3. 本表填写后打印,粘贴照片,经本人、监护人签字,学院、教务部门、学生处签署意见后提交至对外处(旗山校区校友楼);

4. 本表共一页,正反面打印,切勿更改版式。自我介绍需精简,如有需要,请另附空白页;

5. 学生必须在规定返校日期返校并完成报到等手续;

6. 申请赴台交流的学生需同时提交《学院党总支政审意见表》。

项目名称

姓名(中文) 姓名(拼音) 性别

(一寸彩色

免冠照片)

片 学院 专业 年级

学号 身份证号

外语成绩

(四六级、专四专八、雅思托福等) GPA(绩点)

(成绩单附后) /5.0

拟前往国家(地区) 拟申请学校及学院

拟赴境外时间 年 月 日 至 年 月 日

是否参加过学校组织的其它出国(境)项目

(如有,请填写项目名称、时间、经费来源)

手机 Email QQ

家庭地址

辅导员(导师)姓名 联系方式

紧急情况联系人姓名及关系 联系方式

个人简介 (包含学业表现、社会实践、奖惩情况、自荐理论,内容精简) 本人声明 1.本人所填内容属实。

2.本人清楚此项访学项目,并已将相关内容、所需经费以及赴国(境)外学习的安全风险告知父母或相关监护人,并征得他们同意,允许本人参加该项目。

3.本人在国(境)外期间,将自觉维护国家统一和民族团结、维护国家利益和形象、维护国家安全和荣誉,绝不参加任何危害国家利益的团体组织,或其组织的任何集会、游行、示威等活动。

4. 本人在国(境)外期间,保证遵守接收学校当地的法律法规及接收学校的规章制度,专心学习,增长才干。

5.本人在国(境)外期间,保证遵守相关个人安全注意事项,自行购买境外人身意外保险。

6. 本人将按照项目规定的时间和内容开展交流学习,访学期满按时返回福州大学继续完成学业。

7. 本人承诺,如有违反上述声明,同意取消今后参加类似项目的资格、取消相关基金/奖学金申请资格,退回已资助金额,接受相关处理,自行承担后果和相关法律责任。

申请人签名:_______ 日期:________

监护人签字:_______ 日期:________

辅导员(导师)意见(本科生由辅导员填写,研究生由导师填写)

签字:

日期: 学院教学办意见

签字:

日期:

盖章:

学院意见(请学院党委副书记签署)

签字:

日期:

盖章: 教务处(研究生院)意见(本科生由教务处注册中心填写,

研究生由研究生院培养与学籍管理办填写)

签字:

日期:

盖章:

学生处意见

签字:

日期:

盖章: 对外处意见

签字:

日期:

盖章:

备注