广东省安全生产协会专家库专家申请表.doc

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广东省安全生产协会专家库
专家申请表

姓 名:
_____________________

职 称:
_____________________

单 位:
_____________________

填表时间: 年 月 日
广东省安全生产协会制

填 表 说 明
1. 本表供广东省安全生产协会专家库专家资格申请使用。
2. 填写时内容要真实,字迹要端正、清楚。
3. “从事专业年限”为当前主要从事专业年限。
4. “技术职称”填写当前评审的最高职称,要求高级职称或同等专业水平。
5. “从事专业领域”按专业组设置(非媒矿山类、化工类、烟花爆竹类、
冶金工贸类、电力类、建筑类、交通运输类、应急与救援类、法规与科技类、
职业健康类、特种设备类、公共安全类、安全文化类)专业小类填写。
6. “执业资格名称”指获取的执业资格证书名称,如:注册安全工程师、
注册安全评价师师、注册消防工程师等,若有多个请在备注信息中注明。
7. “执业资格注册号”为执业资格证书编号或注册证号,与“执业资格名
称”对应填写。
8. “单位名称”填写当前所在单位名称, 已退休人员请填写退休前所在
单位名称。
9. 若填写内容较多,可另加附页。
※10.提交该表时,请务必附上本人身份证、学历证、职
称证复印件以及2张两寸彩色照片,若有相关获奖证书、执
业资格证书,一同附上其复印件

广东省安全生产协会专家库专家推荐表
姓名 性别 出生年月
照 片
最高学历 毕业院校 所学专业
最后学位 毕业院校 所学专业
技术职称 行政职务
执业资格名称 执业资格注
册号

工作单位 从事专业

通信地址
家庭地址
邮政编码 电子邮箱 微信号、 QQ号
手机号码 办公电话 传真
所从事专业领域 :
非媒矿山□、化工□、烟花爆竹□、冶金工贸□、电力□、建筑□、交通运输□、
应急与救援□、法规与科技□、职业健康□、特种设备□、公共安全□、安全文化□、
其他(请注明)

工作经历:(含起止年月、单位及职务、证明人信息)

有何专业技术特长
外语熟练程度 ( )英语 ( )法语 ( )德语 ( )日语 ( )俄语 ( )其他
1.流利 □ 2. 中等 □ 3. 入门□
申请入库所属专业领域 :(仅限申报其中一个专业)
非媒矿山□、化工□、烟花爆竹□、冶金工贸□、电力□、建筑□、交通运输□、
应急与救援□、法规与科技□、职业健康□、特种设备□、公共安全□、安全文化□、
其他(请注明)

有何发明、著作、学术论文,发表时间、发表刊物名称

参加何种学术组织、担任何种职务
受过何种奖励
被推荐专家所在 单位意见
(盖章)
年 月 日

广东省安全生产协会
组织联络部意见
(盖章)

年 月 日

广东省安全生产协会审批意见
(盖章)
年 月 日