厦门市工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系:填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的,提交死亡证明;（二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;（五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认.7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章.9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见.10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

最新工伤认定申请表范本申请人：受害职工：是否参加工伤保险:社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：送达地址：填表日期：职工姓名：性别：出生年月：身份证号码：家庭住址：邮政编码：联系电话：工作岗位，参加工作时间：申请工伤或视同工伤：事故时间：诊断时间：伤害部位：受伤害经过简述。

工伤认定是确定职工伤残等级的首要程序。

职工出现工伤以后需要再到相关部门进行工伤认定。

但是，很多人可能不知道怎么写一份规范的工伤认定申请书。

下面，小编为您整理了一份最新工伤认定申请表的范本供您参考。

▲最新工伤认定申请表范本申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险:社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：法律文书送达地址：填表日期：年月日劳动和社会保障部制职工姓名：性别：出生年月：身份证号码：联系电话：家庭住址：邮政编码：工作单位：邮政编码：法定代表人：联系电话：单位地址：职业、工种或工作岗位：参加工作：时间：申请工伤或视同工伤：事故时间：诊断时间：伤害部位或疾病名称：接触职业病危害时间：接触职业病危害岗位：职业病名称：受伤害经过简述(可附页)：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。

如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。

如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为。

(工伤或视同工伤)本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。

(注：请在您选择的□内打√并摁手印。

)签字：年月日用人单位意见：法定代表人签字：印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日小编在上文为您提供了一份▲最新工伤认定申请表的范文，希望为您提供一个参考。

⼯伤认定申请表（⽂本）⼯伤是在⼯作的过程中由于⼯作的原因不⼩⼼受的伤，根据⼯伤伤害的情况可以申请⼯伤认定。

那么，⼯伤认定申请表要注意⼀些什么呢?我们应该怎么处理呢?接下来店铺的⼩编为⼤家整理了⼀些有关于这⽅⾯的法律知识，希望可以帮助到您。

⼯伤认定申请表(范本)申请⼈：受伤害职⼯：是否参加⼯伤保险:社会保险登记证编号：申请⼈与受伤害职⼯关系：申请⼈地址：邮政编码：联系⼈：联系电话：法律⽂书送达地址：填表⽇期：年⽉⽇劳动和社会保障部制职⼯姓名性别出⽣年⽉⾝份证号码联系电话家庭住址邮政编码⼯作单位邮政编码法定代表⼈联系电话单位地址职业、⼯种或⼯作岗位参加⼯作时间申请⼯伤或视同⼯伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤害经过简述(可附页)：⽤⼈单位应当⾃职⼯发⽣事故伤害之⽇或被诊断为、鉴定为职业病之⽇起三⼗⽇内，向市劳动和社会保障局提交⼯伤认定申请材料。

如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三⼗⽇。

如未在上述规定时限内提交的，在此期间发⽣符合《》规定的⼯伤待遇等有关费⽤由⽤⼈单位负担。

受伤害职⼯或亲属意见：本⼈认为符合《⼯伤保险条例》第三章第()条第()项之规定，应认定为。

(⼯伤或视同⼯伤)本⼈⾃愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次⼯伤认定过程中的各项法律⽂书的送达⽅式。

(注：请在您选择的□内打√并摁⼿印。

)签字：年⽉⽇⽤⼈单位意见：法定代表⼈签字：印章年⽉⽇劳动保障⾏政部门审查资料情况和受理意见：印章年⽉⽇以上就是店铺⼩编整理的资料的全部内容，希望可以帮助⼤家更好的了解劳动仲裁⽅⾯的法律知识。

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合同编号:__________工伤认定申请表（范本）甲方：_________________________________乙方：_________________________________20____年___月___日编号：工伤_认_定_申_请_表（范本）申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

_2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

_3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

_4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

_5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

_ 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

__7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

__职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

__属于下列情况应提供相关的证明材料：_（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

_（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

__（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

_（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

__（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

_（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

__对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

样 表编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人： XXX 位，受伤害职工、近亲属、工会组织（谁申请写谁）受伤害职工：谁受伤写谁申请人与受伤害职工关系：写出上两项的关系填表日期： 年 月 日填表说明（请仔细阅读，用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚）：1．申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。

2．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

3．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

4．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

5．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

6、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

工伤认定申请表模板申请人基本信息。

姓名，______________________ 性别，______________________ 年龄，______________________。

身份证号，______________________ 联系电话，______________________ 住址，______________________。

工伤事故基本情况。

工伤发生时间，______________________ 工伤发生地点，______________________。

工伤事故经过，（详细描述工伤事故的经过，包括时间、地点、事故原因等）______________________。

____________________________________________________________________ ______。

____________________________________________________________________ ______。

____________________________________________________________________ ______。

受伤部位及伤情描述。

受伤部位，______________________ 伤情描述，______________________。

____________________________________________________________________ ______。

____________________________________________________________________ ______。

____________________________________________________________________ ______。

填报说明1．钢笔或署名笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位员工填写职业类型，公司员工填写工作岗位（或工种）类型。

4．损害部位一栏填写受伤的详细部位。

5．诊疗时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称依据职业病诊疗证明书或许职业病诊疗判定书填写，接触职业病危害时间按实质接触时间填写。

不是职业病的不填。

7．受损害经过简述，应写清事故时间、地址，当时所从事的工作，受损害的原由以及损害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于以下状况应供给有关的证明资料：（1）因执行工作职责遇到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的裁决书或其余有效证明。

（2）因为灵活车事故惹起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其余有效证明。

（3）因工出门时期，因为工作原由遇到损害的，提交公安部门证明或其余证明；发惹祸故着落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣布死亡的结论。

（ 4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或许在 48 小时以内经急救无效死亡的，提交医疗机构的急救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等保护国家利益、民众利益活动中遇到损害的，依据法律法例规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军证人》及医疗机构对旧伤复发的诊疗证明。

对因特别状况，没法供给有关证明资料的，应书面说明状况。

8．受损害员工或家属建议栏应写明能否赞同申请工伤认定，以上所填内容能否真切。

9．用人单位建议栏，单位应签订能否赞同申请工伤，所填状况能否真实，法定代表人署名并加盖单位公章。

10．劳动和社会保障行政部门审察资料和受理建议栏应填写补正资料的状况，能否受理的建议。

员工姓名沈 XX性别男出生年身份证号码330502联系电工作单位浙江省湖州市吴兴区 XXXX有单位地址浙江省湖限公司联系人张 XX联系电话职业、工种参加工作XXXX年 X 月申请工或工作岗位行车协助工间X 日视同工时事故时间X年 X月 X日X年X月X损害部诊疗时间日 14：00或疾病13：30接触职业病接触职业病职业病危害时间危害岗位家庭详尽浙江省湖州市吴兴区 XX镇 XX村 XX组地址受损害经过简述（可附页）：X年 X月 X日，该员工上 X（白或中或夜）班，上班时间大概 X 时 X 分，该员工在干什么过程中，详细怎么受了伤该员工受伤的前因结果）。

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填报说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字、法人代表签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。

四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。

现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。

特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。

如需要补充调查材料，时间可适当延长。

工伤认定申请表
尊敬的有关部门：
我是某公司员工，最近在工作中出现了一次工伤事故，现在申请工伤认定。

以下是我填写的工伤认定申请表。

工人基本信息：
姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，籍贯：XXXX，现住址：XXXXXX。

工伤事故基本情况：
事故发生时间：20XX年XX月XX日，事故发生地点：某公司车间。

当时我正在工作中，突然机器出了故障，我试图修理时手不小心被卷入机器内部，造成右手中指、无名指和小指截断，其他手指也有不同程度的受伤。

当场得到公司的急救，然后被送往医院治疗。

工伤事故证明材料：
1.公司工伤记录表：附上公司出具的工伤记录表。

2.医院病历：附上医院出具的经治疗证明和手术记录证明。

工伤认定申请：
以上是我填写的工伤认定申请表，请有关部门对我的申请进行认真审查，尽快给予答复。

如果申请被认定为工伤，希望能够按照有关法律规定给予相应的工伤保险待遇。

谢谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
20XX年XX月XX日。

工伤认定申请表（范本）劳动者工伤认定申请表
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
邮政编码：
所在单位名称：
工作岗位：
受伤日期：
受伤地点：
伤情经过：
申请人声明：
1
本人声明所提供的申请材料及申请表格的内容真实、准确、完整。

愿意接受工伤认定机构的调查和核实，并提供相关
证据。

申请人签名：日期：
单位意见：
本单位同意申请人申请工伤认定，并将提供协助配合工伤
认定机构的工作。

单位负责人签名：日期：
工伤认定机构受理意见：
本工伤认定机构已受理上述申请人的工伤认定申请，将会
进行相应的调查和核实工作，并依法作出工伤认定决定。

工伤认定机构受理人员签名：日期：
2。

工伤认定审请表样板工伤认定申请表个人基本情况姓名：性别：出生年月：所在单位：职务或工种：参加工作时间：联系电话：事故发生情况1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请详细描述事故经过，并附上相关证据材料，例如事故现场照片、事故报告等）工伤性质的申请请根据实际情况，选择适用选项，并提供相关证明材料。

1. 请选取以下工伤性质：A）直接因工致残B）直接因工导致丧失劳动能力C）直接因工导致需接受治疗D）其他，请具体说明：2. 相关证明材料清单：（请列出所提交的相关证明材料清单，例如: 医院诊断证明、手术记录、病历/病证复印件、工伤保险费缴纳凭证等）申请人声明本人所提供的信息和材料真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

本人同意劳动保障部门对我的申请进行核查，并提供必要的配合。

申请人签名：日期：联系电话：劳动保障部门审核意见1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请列明事故经过，并附上相关证明材料）4. 劳动保障部门意见：（请填写劳动保障部门对该事故的认定意见）劳动保障部门负责人（签名）：日期：联系电话：注意事项：1.请务必提交申请人的个人身份证明文件、工伤发生地发生的事故经过证明文件、医疗机构出具的诊断证明文件等相关证明材料。

2.请填写申请表时务必真实、准确，如有虚假，将影响劳动保障部门的正常处理。

3.请认真阅读并理解《工伤保险条例》及相关办法，如有任何问题，请咨询劳动保障部门。

注：此为工伤认定审请表样板，具体要求可能因地区不同而有所差异，请根据实际情况进行调整。

工伤认定申请表填写范文一、申请人信息。

申请人姓名：[你的名字]这就是我啦，一个勤勤恳恳在公司打工的小透明。

性别：[男/女]这就不用多说了吧，一目了然的事儿。

出生日期：[具体日期]我来到这个世界的日子，没想到有一天还得在这工伤认定申请表上写它。

民族：[具体民族]咱中华民族大家庭里的一员，各民族都很优秀，我也很自豪自己是这个民族的。

身份证号码：[18位身份证号]这可是我的专属代码，可不能乱填。

联系电话：[手机号码]有事找我就打这个电话，不过希望是好消息，工伤这事可真闹心。

地址：[详细居住地址]我住的小窝，每天忙完工作就想赶紧回去躺着的地方。

邮编：[具体邮编]现在虽然不怎么写信了，但邮编还是得填准确喽。

职业/工种：[具体工作名称]我在公司里就是干这个活儿的，每天忙忙碌碌，结果还出了这档子事。

工作单位名称：[单位全称]我每天挥洒汗水（现在还流了血，呜呜）的地方。

单位地址：[单位详细地址]单位所在的地方，那栋大楼我可太熟悉了，每天进进出出的。

单位联系人姓名：[联系人名字]在单位里负责和外界联系的同事，希望他能帮我顺利处理这个工伤的事儿。

联系电话：[单位联系人电话]二、事故发生时间和地点。

事故发生时间：[年/月/日/时/分]我到现在都还记得那个倒霉的时刻呢。

当时我正专心工作，突然就发生意外了。

就像平静的湖面突然被投了颗大石头，把我的生活都搅乱了。

事故发生地点：[详细地点，如某车间某号工位]就是在公司的这个地方，本来应该是安全的，谁知道会出意外呢。

那地方我闭着眼睛都能走到，现在一想到就心有余悸。

三、事故经过简述（可另附页详细说明）四、诊断时间：[年/月/日]五、受伤害部位：[详细说明，如左腿骨折、右手划伤等]我这可怜的身体部位啊，平时都好好为我工作，现在却受伤了。

感觉就像自己的小伙伴突然被欺负了一样，心里很不是滋味。

六、受伤害程度：[轻度/中度/重度]我觉得我这伤挺严重的，我自己感觉是[按照实际情况填写，然后简单解释下为什么觉得是这个程度，比如疼得厉害，影响正常生活了之类的]，反正这伤对我现在的生活影响特别大，干啥都不方便。

工伤认定申请表填写范本一、申请人基本信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：职业：工作单位：入职日期：二、事故发生情况：1. 事故发生日期：2. 事故发生时间：3. 事故地点：4. 事故经过（请详细描述）：三、伤害情况：1. 伤害部位：2. 伤害性质（例如：创伤、中毒、烧伤等）：3. 目击证人（若有）：4. 事故现场照片或监控录像（如果有，请注明）：四、就医情况：1. 就医时间：2. 就医医院名称：3. 就诊科室：4. 就医诊断结果：5. 就医费用总额（请提供发票或收据）：6. 就医相关病历或检查报告（请提供复印件）：五、其他补充材料：1. 职工担任的岗位说明（职责、工时、工种等）：2. 事故发生时的工作状况（是否按规定工作、是否有人潜规则等）：3. 他人证词（如同事、家属、朋友等对事故相关情况的描述）：4. 其他证据（如事故报告、安全检查记录等）：六、申请人陈述（请在以下空白处详细陈述与事故有关的情况）：（请申请人详细陈述事故发生前、发生时和发生后的情况，包括自己的行为、雇主是否违反安全规定等内容。

此处应详细描述，以提供足够的材料支持工伤认定。

）七、申请人声明：我申请人（姓名）承诺上述填写内容真实无误，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

八、申请人签名：日期：申请人签名：以上是工伤认定申请表的填写范本，申请人在填写时应尽量详细准确地填写相关信息，以便顺利进行工伤认定的申请。

同时，申请人还需提供合适的陈述和支持材料，以加强工伤认定的可信性和可靠性。

在填写表格之前，建议申请人仔细阅读相关的法律文书或咨询相关的权威机构，以了解工伤认定的具体要求和申请流程。

工伤认定申请表样本申请人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
住址：
联系电话：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
所属行业：
事故/职业病发生信息：
发生时间：
发生地点：
事故经过/病情描述：
伤情和损失情况：
伤情经过及伤情描述：
损失情况（例如：工资收入损失、就医费用等）：
附件清单：
请在下方列出所附相关资料清单，如病历、工资单、事故照片等：
申请人声明：
本人保证上述信息及所附材料真实、准确，愿意接受相关部门的核查和调查。

如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 请务必填写完整、清楚的申请表，并附上相关证明材料。

2. 如有需要，请在事故/职业病发生信息中提供更详细的情况描述，以便有关部门进行认定。

3. 请确保所填写的个人信息准确无误，否则可能造成申请被拒或无法受理。

4. 如有法律法规或规章制度变化，申请所需材料可能会有所调整，请及时关注相关通知或网站公告。

请下载附件进行填写，或前往劳动保障局办公室索取打印版申请表。

如有其他疑问，请致电劳动保障局咨询。

以上是工伤认定申请表样本，申请人请按照格式填写并附上相应材料后进行递交。

祝您顺利通过工伤认定，并获得相应的补偿和保障。