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临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical2019 年第 6 卷第 23 期2019 Vol.6 No.2315对慢性萎缩性胃炎具有特殊效用的西医治疗药物。
现代临床研究发现，将中医治疗方案应用于慢性萎缩性胃炎的治疗中，能够取得良好的治疗效果，中药以健脾益气、滋阴合胃、活血化瘀为治疗原则，拟方具有毒副作用低等特点，彰显其独到的优势和临床疗效。
统计结果显示：中药组患者痊愈率、显效率及总有效率明显高于对照组，分析原因西药多潘立酮片、铝碳酸镁咀嚼片治疗副作用较大，患者耐受性较差，治疗效果不理想。
综上所述，为了能够探究良好的胃阴不足兼血瘀慢性萎缩性胃炎治疗方法，我院采用自拟方益气活血汤为患者开展治疗，不仅能够有效减轻患者临床症状，而且在控制患者胃粘膜腺体快速萎缩方面也具有积极的作用，临床疗效显著，建议临床推广。
参考文献[1] 刘冬根.运用中医治疗气虚血瘀型慢性萎缩性胃炎在临床门诊中的观察[J].中国临床研究,2018,10(20):53-55.[2] 杨 辉,毛艳琨,商娟娟,李 林.益气养阴化瘀法治疗慢性萎缩性胃炎临床疗效观察[J].辽宁中医药大学学报,2018,20(08):139-141.本文编辑：李 豆经导管肝动脉栓塞与肝动脉灌注化疗栓塞在原发性肝癌介入治疗中的远期疗效比较姜永继，邱 冬，郑 萍，安 阳，荆 攀，唐 毅（安岳县人民医院，四川 资阳 642350）【摘要】目的 探讨经导管肝动脉栓塞与肝动脉灌注化疗栓塞在原发性肝癌介入治疗中的远期疗效。
方法 收集我院100例2013年9月-2015年1月原发性肝癌介入患者。
按照治疗分组，对照组采取经导管肝动脉栓塞治疗，观察组则采取肝动脉灌注化疗栓塞治疗。
比较两组1年、2年和3年的生存率；中位生存平均时间；治疗前后患者肝癌患者生存质量评分。
结果 观察组1年、2年和3年的生存率高于对照组，P ＜0.05；观察组中位生存平均时间优于对照组，P ＜0.05；治疗前两组肝癌患者生存质量评分接近，P ＞0.05；治疗后观察组肝癌患者生存质量评分优于对照组，P ＜0.05。
原发性肝癌介入治疗的疗效观察【摘要】目的探讨原发性肝癌患者应用肝动脉化疗栓塞术（tace）介入治疗的临床疗效以及安全性。
方法选取从2006年1月至2009年1月在本院进行入院治疗的68例原发性肝癌患者作为研究对象，所有患者均经入院检查确诊为原发性肝癌，两组患者在性别、年龄、病程及临床表现和辅助检查等一般情况方面比较差异无统计学意义（p>0.05）。
按照随机平均原则分为对照组和观察组，各34人。
观察组应用肝动脉化疗栓塞术（tace）进行治疗，具体方案为碘化油10ml+表阿霉素50mg+羟基喜树碱10mg+5-氟尿嘧啶1g+造影剂；对照组应用肝动脉栓塞疗法（tae）进行治疗，具体应用的药物有表阿霉素50mg+羟基喜树碱10mg+卡铂80mg。
观察两组治疗后的afp含量变化、总有效率、不良反应以及累计生存率。
结果观察组和对照组治疗后afp含量、总有效率、不良反应以及累计生存率与治疗前比较，差异有统计学意义（p0.05），具有可比性。
1. 2 方法观察组应用肝动脉化疗栓塞术（tace）进行介入治疗，局部浸润麻醉，采用seldinger技术通过右侧股动脉进行穿刺进入腹腔干进行造影，明确肿瘤的部位、数目、大小、血供、范围等情况。
应用选择性插管技术对肿瘤的供血动脉进行注入化疗药物或者是栓塞剂，具体为碘化油10 ml+表阿霉素50 mg+羟基喜树碱10 mg+5-氟尿嘧啶1 g+造影剂；对照组应用肝动脉栓塞疗法（tae）进行介入治疗，药物有表阿霉素50 mg+羟基喜树碱10 mg+卡铂80mg。
治疗间隔周期一般为1 个月。
2年内最多行6次介入治疗。
观察两组治疗后的afp含量变化、总有效率、不良反应以及累计生存率等情况。
所有患者术后每三个月随访评价一次，一年后每十二个月随访一次，平均随访两年。
1. 3 疗效[4]标准分析完全缓解（cr）：治疗后，临床症状几乎完全缓解，一般表现食欲增加、肝区疼痛消失，体重增加，黄疸消失，复查ct显示肿瘤体积缩小明显>50%， afp下降明显，几乎到正常水平。
原发性肝癌介入治疗的CT评价新进展原发性肝癌恶性程度高，未经治疗的肝癌患者平均生存期为3～6 个月。
在我国恶性肿瘤中致死率中占第二位，肝动脉化疗栓塞术作为治疗不能手术切除的肝细胞肝癌（hapatocellular carcinoma, HCC）的首选方法而得到广泛的应用。
CT是评价介入治疗疗效的最佳手段 [1] 。
TACE （ transcatheter arterial chemoembolization）术前 CT 分析能明确病灶的影像学情况，了解病人的预后，确立介入治疗方案；目前 TACE 多使用碘化油及明胶海绵作为栓塞剂，但是，TACE 后肿瘤完全坏死率不高，因此，治疗后随访观察、判定疗效对制定进一步的治疗措施也非常必要。
本文就 CT 在肝癌 TACE 前后疗效评价进展作一综述。
一 TACE 疗效的术前 CT 评价 CT对肝癌TACE术前疗效评估对医生及患者非常有益。
术者可根据患者对TACE敏感性的预测而制定相应的治疗措施。
而对于患者及其家属则有利于他们了解其病情和预后，从而积极配合治疗。
术前肿瘤大小对预后的影响颇有争议，一般来讲，肿瘤越大，其生存率越差[4]。
但也有学者认为[30]肿块大小对肝癌预后影响没有显著性意义。
1/ 3以往以CT测得的肿瘤最大径或二维测量值来评价肿块大小对生存率的影响，它们与肿瘤真正的体积有一定的差异。
Lieven[27]等研究结果肝肿瘤螺旋CT三维容积测量能代替一维线性测量技术或二维测量值进行CT随访研究，三维容积测量能更准确反映肝癌形态学特征及对预后的预后影响[27,28,29]。
Vogl等[5]研究CT三维容积测量肿瘤及肝脏体积对预后的影响。
肿瘤容积与肝脏容积百分比小于5%者26例，小于15%者33例, 大于15%者26例。
研究发现肿瘤容积小于200 mL (P lt;0 .02) 及与肝容积比小于5% (P lt; 0.01)者生存时间明显延长。
弥漫型肝癌生存率明显降低。
医院介入科原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术治疗诊疗常规原发性肝癌（主要指肝细胞癌，HCC）严重危害人民健康，其发病率局国内恶性肿瘤第三位。
我国是乙肝和肝癌大国，约1.2亿人感染乙型肝炎病毒，乙型肝炎表面抗原阳性，其中约3000万人为慢性乙型肝炎。
肝癌患者人数占全球患者总数的40%~45%，绝大多数具有病毒性肝炎和肝硬化的背景，每年近50万人死于慢性乙型肝炎引发的肝脏损害和肝癌。
由于肝癌发病隐匿，患者就诊时大多已属中晚期，手术切除率很低（约28%左右），术后复发率较高，故大部分需非手术治疗。
由于介入治疗创伤小。
适应症宽、疗效好（国家“九五”科技攻关技术专题）“肝癌综合性介入治疗技术的应用研究”，显示880例不能手术切除的中晚期肝癌患者1、3、5、年生存率分别达到74.1%、43.5%、21.2%），目前对于不能手术切除肝癌和手术后复发肝癌吗，首选TACE（肝动脉化疗栓塞）为主的综合介入治疗。
一、肝动脉化疗（HAI）的适应症和禁忌症（一）适应症1.不能手术切除或手术后残留或复发的原发性肝癌；2.肝癌术后预防性肝动脉灌注化疗；3.行TACE治疗时，未能超选择性插管者。
（二）禁忌症1.肝肾功能严重障碍；2.大量腹水；3.全身情况衰竭；4.严重骨髓抑制；5.凝血功能严重障碍，难以纠正。
二、肝动脉化疗栓塞（TACE）的适应症与禁忌症（一）适应症1.不能手术切除的原发性肝癌；2.外科手术失败或者切除后复发者；3.肝肿瘤切除术前应用；4.无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%；5.肝肿瘤破裂出血及动静脉瘘；6.不愿手术的小肝癌；7.肝癌移植术后复发者。
（二）禁忌症1.肝功能严重障碍，属Child C级。
2.肾功能及凝血功能严重障碍，且无法纠正。
3.门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者。
4.感染，如肝脓肿。
5.全身已发广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期。
6.全身情况衰竭者。
984984 984中国中医药现代远程教育C hi nese M edi ci ne M oder nD i st ance Educat i on of C hi na第6卷第08期2008年08月动脉栓塞是通过插入动脉的导管将栓塞物输到靶组织或靶器官的医疗技术。
栓塞的目的是阻断对靶区的血供和营养。
若靶组织为肿瘤，则可使靶区的肿瘤细胞缺血坏死。
如栓塞制剂含有抗肿瘤药物，则具有栓塞和靶向性化疗的双重作用。
人们对动栓制剂的研究也越来越多[1,2]。
经研究报道的除微球外，还有微囊、脂质体等。
栓塞性微球一般较大，视栓塞部位不同，大小可由30～800μm不等[3]。
本文主要就动栓微球的原理与应用、分类等作一综述。
1动脉栓塞在肿瘤治疗方面的应用 动脉栓塞在临床上治疗中晚期恶性肿瘤已用多年，微球制剂作为介入疗法中的动栓剂具有重要应用价值，尤其肝动脉栓塞是目前治疗无法手术的中晚期肝癌的首选疗法。
将微球制剂经超选择动脉导管输入，使之栓塞在肝癌邻近的肝动脉内，闭锁肿瘤血管，切断肿瘤细胞的供养。
可栓塞至小动脉（直径小于100μm）水平，栓塞后可使肝动脉血流减少80%～100%，而且很少引起侧支循环，可导致肝癌组织缺血、缺氧最后坏死[4]。
另一方面，由于微球中抗癌药在栓塞部位逐步释放，可使药物在肿瘤组织中保持较高的浓度和较长的作用时间，从而可提高疗效，降低对其它器官的毒副作用，并且不会产生肝功能衰竭。
除了治疗肝癌外，微球还可治疗肾癌、胃癌、头颈部肿瘤、子宫肌瘤、膀胱癌等。
2动脉栓塞在止血方面的应用 介入栓塞止血在临床上越来越受到重视，尤其是一些急性出血患者，利用内科手段达不到止血目的或外科手术治疗后又复发出血的患者，动脉栓塞是唯一可选的途径。
在动脉照影下确定出血动脉，然后作超选择靶动脉插管，用栓塞材料或微球制剂栓塞小动脉，从而起到止血的效果。
文献报道动脉栓塞在产后大出血、喀血、外伤性脾破裂、消化道溃疡出血、膀胱大出血、腹膜外出血[5]等方面都起到了很好的止血效果。
肝癌介入治疗中栓塞剂的研究进展 孟冉冉 张跃伟 (大连大学附属中山医院介入治疗科,大连 116001 【摘要】 肝癌是较为常见的恶性肿瘤之一, 目前备受关注的介入疗法对于不能通 过手术切除的中晚期肝癌患者而言是一种十分理想的选择, 采用不同种类的栓塞 剂在肝癌的介入治疗方面进展迅速, 而栓塞剂种类的选择与应用直接决定介入治 疗的效果。本文结合文献就介入治疗中应用的栓塞剂的特点及研究进展进行综 述。
【关键词】肝癌;介入治疗;栓塞剂;明胶海绵;研究进展 肝癌的介入治疗,尤其是经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization , TACE 目前已广泛应用于中晚期肝癌的治疗,成为目前不 能手术切除肝癌的首选治疗方法 [1]。而在介入治疗中,对于栓塞剂的选择一直是 医学工作者不断研究的重点, 本文结合文献就介入治疗中应用的栓塞剂的特点及 研究进展进行综述。
1. 碘油 碘化油(LP 是目前 TACE 术中应用最广泛的栓塞剂,为植物油与碘结合 的一种有机化合物。 碘油经肝动脉注射后能长期滞留于肝癌组织内, 时间可达数 月甚至一年以上, 而正常肝组织内数天即消失。 其中碘油选择性聚积于肝癌组织 的机理:①肿瘤组织血供丰富, 血流量大而产生的虹吸作用; ②肿瘤血管缺乏弹 力层和肌层, 常发生不规则扭曲, 不能冲刷出粘滞的碘油; ③肝癌细胞分泌和释 放渗透增强因子, 使血管通透性增加, 有利于包括碘油在内的各种物质渗透出毛 细血管, 使碘油易滞留于肿瘤内; ④肿瘤组织缺乏能清除碘油的单核巨噬系统和 淋巴系统; ⑤坏死所致死腔形成, 单核巨噬系统难以将其清除。 另外碘油不象其 他多数生物载体那样容易被降解和失去活性,也不会因癌细胞突变而失去特异 性。 碘油在 TACE 中有 3个作用:①碘油可作为一种对比造影剂, 籍此更容易在 TACE 治疗中显示肿瘤形态;②碘油可作为一种栓塞剂,籍此有效阻断肝细胞癌 的血供; ③碘油可显示肿瘤组织的优势血供, 并且可作为有靶向作用的载体输送 细胞毒性或放射性药物进行治疗。
碘油既是介入治疗肝癌的有效栓塞剂, 又是药物载体。 碘油可以是通过两种 方式来治疗肝癌:一是碘油加化疗药栓塞, 碘油与某些抗癌药物制成乳剂, 通过 选择性肝动脉插管途径运载至肿瘤内, 可发挥栓塞、 化疗双重作用, 使得药物直 接作用于肝肿瘤。二是碘油标记放射性同位素治疗。
目前碘油乳剂常分为两大类:①混悬型乳剂:将化疗药物等与碘油混合而配 制成乳剂, 优点是延缓药物的释放及较长时间保持局部化疗药物有效浓度; 因其 油珠较大, 特别适合于肿瘤毛细血管床较粗大、 血窦丰富和循环速度快的病变中 沉积。 ②油包水型乳剂:适宜于肿瘤血管较细小和肿瘤染色明显排空延迟的病灶, 具有良好的缓释性。
理想的抗癌药物碘化油乳剂是:抗癌药物与与碘化油混合均匀稳定, 不沉淀, 不分层; 具有合适的粘滞度; 浓度高而局部毒性及刺激性小。 临床最常用碘油混 合阿霉素 (ADM 配制成混悬型乳剂栓塞肝细胞癌。 ADM 为粉剂, 且易溶于水, 可制成高浓度溶液。 将高浓度的 ADM 溶液与超液化碘化油充分混合可形成介于 液体和固体之间的半胶冻状。其稳定性好,不分层,不沉淀,粘滞度可调,适用 于微导管栓塞。 超液态碘油 (LUF 应用较多, 粘度较低, 易于推注。 用 LUF 制 成的乳剂优于国产碘油,特别是加入乳化剂后 2h 药物的释放量仅 10%左右,可 据此增加抗癌药剂量,不增加不良反应。但杨立等 [2]学者发现应用超液化碘油行 肝癌 TAE 治疗,碘油不能充分积聚于病变区,由此必将造成对肿瘤的栓塞作用 不足, 其所携带的化疗药物也不能有效地释放到病变区, 而正常肝组织内的积聚 反而导致这些组织将受到化疗栓塞的影响, 而使肝功能进一步破坏。 其认为应在 常规肝癌的 TAE 治疗中尽量应用国产普通碘油,对超液化碘油的应用应限于特 殊情况,有选择地使用。
此外,放射性元素 131I 、 125I 可产生 β和 γ射线。碘油标记上 131I 、 125I 制成 内放射栓塞剂, 伴肝硬化的肝癌病人对内照射栓塞的耐受性比化疗栓塞好。 碘油 抗癌药乳剂标记 131I 、 125I 则起到栓塞血管、缓释药物、内放射治疗三重作用。 碘油有良好的选择性积聚, 一般对其它的组织器官没有什么影响。 由于碘油 对肿瘤的栓塞不会引起正常肝组织血供的减少, 即使有碘油逆流入正常的肝组织 或经肝动静脉瘘碘油对正常肝组织的损害也是暂时的、可复的。
栓塞剂直径的大小等扮演着重要的角色并影响着 TACE 的疗效。 有研究表明 直径在 40μm左右的栓塞剂几乎完全抑制肝肿瘤生长,而直径在 20μm以下的栓 塞剂则通过了肝血管床,在肺部及其他器官形成致命性栓塞 [1]。
充填不充分是肿瘤不全坏死以及复发和转移主要原因。 以往的理论认为, 碘 油用量的多少以肿瘤最大的横径为标准, 但在我们的实际工作中发现, 此标准尚 有商榷之处。我国的肝癌以巨块型多见,其疗效远较小肝癌差。刘振河等 [3]应用 小剂量阿霉素大剂量碘化油乳剂治疗肝癌发现不仅疗效确切而且反应性轻、 耐受 性好。 邹俊民 [4]在大剂量碘油与常规 TACE 治疗巨块肝癌的对比研究中发现大剂 碘油栓塞肿瘤坏死更彻底; 最大限度杀灭癌细胞; 从而避免多次的插管化疗对肝 功能造成的损害。
2. 明胶海绵 明胶海绵微粒是近年来研制的新型末梢型血管栓塞剂, 是由于多种氨基酸组 成的动物蛋白, 可制作成海绵状薄片或明胶粉剂使用, 具有很好的吸水性和可塑 性,其组织相容性好,取材容易,价格便宜,临床上常常应用于动静脉畸形及咯 血等疾病的治疗, 也有学者报道应用明胶海绵微粒对单纯肝癌进行栓塞治疗的经 验。 张跃伟等 [5]采用明胶海绵微粒与吡柔比星栓塞化疗栓塞治疗巨块型肝癌取得 较为满意的疗效,临床前景广阔。
明胶海绵作为血管栓塞剂,一般 7到 12天后即被吸收,较早出现侧支血供 和瘤区再血管化。 碘油作为周围型栓塞剂只能填塞肿瘤小血管, 而明胶海绵却能 栓塞供血动脉,因此临床多与碘油联合栓塞以达到了互补作用。陈广等 [6]采用 CT 灌注技术初步显示,碘油联合明胶海绵微粒栓塞可以更有效地减少 TACE 术 肝癌组织的动脉灌注,较单纯碘油栓塞对 HCC 瘤灶灌注影响效果更好。 肝癌动静脉瘘包括肝动脉 -肝静脉瘘及肝动脉 -门静脉瘘,是肝癌患者的常见 合并症,肝癌动静脉瘘的存在使肝动脉栓塞化疗(TACE 受到很大的限制。陈 宜新等对原发性肝癌合并动静脉瘘(HAHVS 患者在先注入少量明胶海绵颗粒 后再用碘油栓塞,最后再用明胶海绵栓塞进行介入治疗,取得较好效果。 3. 无水乙醇
无水乙醇又称无水酒精, 是一种良好的血管栓塞和组织坏死。 据研究, 乙醇 注人血管后产生的生物效应有:①工使血管内皮细胞收缩, 表面变粗糙; ②血液 中蛋白质变性沉淀, 血细胞受损, 开始凝集并进人组织间; ③改变血液流体力学 性质,使血细胞、血浆和水分离;④能直接穿透细胞,进入组织间隙,使组织细 胞变性; ⑤血管内迅速形成微血栓。 因上述综合作用以及动脉痉挛, 血管很快闭 塞, 作用部位主要为末梢血管, 大血管继发性闭塞而且取材方便价廉, 具有无水
和灭菌的特点。 无水乙醇可破坏靶血管的血管内皮使肿瘤细胞脱水坏死, 可引起肝癌组织蛋 白凝固坏死, 致使血管内血栓形成, 产生血管闭塞作用, 从而达到杀死肿瘤细胞、 控制肿瘤的目的。其栓塞肝动脉 15 min 后血管造影显示肝实质为无血管区,病 理证实肝梗死, 4 周后肝窦周围发生纤维化。 无水乙醇具有无粘稠性液, 不受导 管粗细限制,取材方便、价廉,操作简单,靶血管持久性闭塞,无血管再通等优 点。
目前,肝动脉栓塞化疗(TACE 已成为肝癌治疗的重要方法,尤其对于不 能切除的中晚期肝癌 TACE 已成为首选治疗方法。 但 TACE 治疗后肿瘤完全坏死 率低,易于早期复发。 B 超引导下无水乙醇注射(PE I是采用药物消融破坏瘤 细胞的微创治疗手段,与 TACE 机理不同, TACE 联合 PEI 治疗可起到明显协同 互补作用。 TACE 栓塞了肿瘤血供动脉网,减少无水乙醇随血流的流失,同时 TACE 后肿瘤组织坏死、纤维间隔破坏,有利于乙醇在肿瘤内弥散,增加了消融 体积。朱芳来 [7]对 64例原发性肝癌患者分成两组, 32例给予 TACE 联合 PEI 治 疗, 32例给予单纯 TACE 治疗后,发现 TACE 组患者 1、 2、 3年生存率分别为 81.3%、 31.3%、 12.5%,中位生存时间为 19.5个月。联合治疗组 1、 2、 3年生存 率分别为 96.9%、 71.9%、 37.5%。陆重元 [8]对 56例巨块型肝癌用无水乙醇和同 等剂量的碘油行超选择性肝动脉完全性充填栓塞, 发现无水乙醇, 明显有效地使 肿瘤组织缩小; 同时, 乙醇比较容易聚集在肿瘤内部弥散分布, 且不易向正常组 织扩散,使乙醇对正常肝组织影响较小。
TACE 对富血供型肝癌的疗效较好,而对于少血供型肝癌的疗效有限。李小 军 [9]针对少血供肝癌进行实验,得出 TACE +PE I 疗效优于单纯 TACE ,是一种 值得推荐的治疗方法。
4. 微球 是一种较新的技术, 微球 /囊可包裹抗癌药物, 如:丝裂霉素 (MMC 微囊, MTA 微囊等进行化疗性栓塞,也可包裹放射性核素作为放射治疗。微球栓塞具 有易注射、易控制、栓塞作用彻底持久、不易形成侧枝循环、无选择性的特点。 而碘油则可以选择性滞留在肿瘤区, 二者合用有利于提高疗效。 杨建东 [10]应用海 藻酸钠微球联合碘化油,采用 TACE 治疗 136例原发性肝癌患者,发现 38例肿 瘤完全消失, 65例肿瘤缩小 > 50%, 25例肿瘤缩小 25%~ 50%, 8例肿瘤无明显
变化。 栓塞微球是法国 Biosphere Medical公司生产的一种新型栓塞材料, 是丙烯酸 与凝胶聚合而成的球形体,带有多个微小的渗水孔,生产工艺上采用精细校准, 微球属永久性栓塞剂 表面光滑,亲水性好,毒性小。邵海波 [11]在 TACE 中使用 了栓塞微球进行栓塞从而大幅度降低碘化油的用量提高了疗效,降低了不良反 应。
放射性微球是含有放射性核素的球形微粒, 它能嵌顿在相应器官的毛细血管 床内,在局部起到放射栓塞作用。目前仅 90Y 和 32P 是理想的内放射核素,二者 均能产生纯 β射线有利于进行辐射防护, 半衰期短, 与微球结合稳固。 王任飞 [12]经肝动脉灌注放射性核素 32P 标记的玻璃微球联合化疗栓塞治疗肝癌,证实内照 射联合化疗栓塞的治疗方法可明显抑制肿瘤组织生长, 缩小肿瘤体积, 延长患者 生存期。
