关联方关系调查表-自然人一、自然人基本情况调查表注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
二、自然人对外投资或经营其他单位情况表三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查2、子女及其配偶情况调查3、父母及配偶的父母情况调查4、兄弟姐妹及其配偶情况调查5、配偶的兄弟姐妹情况调查6、子女配偶的父母情况调查四、简历五、承诺与声明1、本人不存在《公司法》禁止担任董事、监事及高级管理人员的以下情况：（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿。
2、本人及本人近亲属不存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况，不存在与公司利益发生冲突的对外投资。
3、本人除在公司任职领薪外及以上已披露的事实外，没有享受其他的待遇和退休金计划。
4、除本人所填列本调查表内容以外，本人及本人近亲属没有以任何方式直接或间接持有发行人股份的情形。
5、本人所任职务系由股东大会、董事会选举或董事会聘任等法定程序担任，未受关联方委派。
6、其他需要说明的情况：本人签字：填写日期：。
