主动脉夹层支架手术的方法

主动脉夹层治疗指南ESC2014 主动脉疾病诊疗指南欧洲⼼脏病学会（ESC）于2014 年更新了主动脉疾病指南，并在2014ESC 会议期间再次推荐了这⼀指南。

现概述该指南要点。

⼀、前⾔本指南专家组全⾯回顾了已往的研究成果，并结合最新研究数据对旧指南进⾏了修正、升级。

ESC 委员会⼒求在新指南中提供全⾯、详细、具体的主动脉疾病内容，同时切实有效的指导临床治疗实践。

⽂中涉及到的证据效⼒及指南推荐内容等级，具体内容请见ACC/AHA 成⼈稳定型缺⾎⼼脏病指南更新。

⼆、主动脉解剖学结构⾸先，我们有必要了解主动脉的解剖学结构。

详见下图。

以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。

主动脉壁组织可分为3 层，分别是由内⽪细胞覆盖的⾎管内膜组织，富含⾎管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的⾎管中膜以及由胶原、⾎管滋养⾎管、淋巴管组成的⾎管外膜。

作为⾎管，主动脉具有循环通路的作⽤。

另⼀⽅⾯，通过位于主动脉⼸与升主动脉处的压⼒感受器，主动脉可以起到调节体循环⾎管阻⼒与⼼率的作⽤。

主动脉压⼒升⾼引起体循环⾎管阻⼒与⼼率的降低，⽽降低会升⾼体循环⾎管阻⼒与⼼率。

主动脉在⼼脏舒张期扮演着「⼆级⾎泵」的功能，即Windkessel 效应。

这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项⼼⾎管活动具有重要意义。

正常成年⼈的主动脉直径不超过40 mm，且随着下⾏逐渐变⼩。

包括年龄、性别、体型及⾎压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。

⼀般来说，男性每10 年主动脉直径扩张mm，⼥性为mm。

这种⽣理性扩张造成脉压升⾼，机制或与胶原/ 弹性纤维⽐例有关。

最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响⼗分有限，其影响上限为男性40 mm，⼥性34 mm。

三、评估主动脉病变1. 临床体检虽然临床上，主动脉病变多数情况下⽆显着症状，但是若患者出现以下症状，临床医⽣应考虑主动脉疾病的可能性。

（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛，患者或有「破裂感」。

主动脉夹层的常用分型方法1. 分型方法：根据主动脉夹层的累及程度和夹层的解剖位置，常用的分型方法有Stanford分型和DeBakey分型。

Stanford分型：- Stanford A型：主动脉夹层涉及至少从升主动脉开始的部分或全部主动脉，可延伸至降主动脉和下腹主动脉，常见形成主动脉破裂的高风险。

- Stanford B型：主动脉夹层只限于升主动脉，未涉及至降主动脉。

DeBakey分型：- DeBakey I型：主动脉夹层涉及升主动脉、横行主动脉弓和降主动脉，最常见的夹层形式。

- DeBakey II型：主动脉夹层局限于升主动脉，夹层以主动脉弓以下的部分为主。

- DeBakey III型：主动脉夹层局限于降主动脉以下的部分，且常可延伸至包括髂动脉。

有时也称作主动脉分针状夹层。

2. Stanford A型主动脉夹层：涉及整个主动脉，从升主动脉到降主动脉和下腹主动脉，具有高风险，容易出现主动脉破裂。

3. Stanford B型主动脉夹层：主动脉夹层仅限于升主动脉，未涉及降主动脉。

一般不容易破裂，治疗上多采用药物管理或内支架。

4. DeBakey I型主动脉夹层：涉及升主动脉、主动脉弓和降主动脉的整个区域，是最常见的主动脉夹层形式。

5. DeBakey II型主动脉夹层：主动脉夹层局限于升主动脉，偶尔延伸至主动脉弓的一部分。

6. DeBakey III型主动脉夹层：主动脉夹层局限于降主动脉以下的部分，有时可延伸至髂动脉，形状呈分针状。

7. Stanford分型适用于评估和临床治疗，是目前临床常用的主动脉夹层分型方法。

8. DeBakey分型更加详细地描述了主动脉夹层的累及位置，常用于手术治疗的选择和预后评估。

9. Stanford A型夹层具有更高的风险，治疗上常需要紧急手术干预或经皮内血管修复。

10. Stanford B型夹层一般可通过药物管理或内支架治疗，手术干预仅在复杂情况下考虑。

Stanford B型主动脉夹层行覆膜支架术12例的护理摘要：主动脉夹层是最常见的主动脉疾病之一，病情危重，症状复杂，覆膜支架术治疗stanford b型主动脉夹层效果良好，熟练的护理配合是手术成功的重要保障。

关键词：主动脉夹层覆膜支架护理【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）04-0237-02主动脉夹层（aortic dissection，ad）是指血液通过主动脉内膜破裂口进入主动脉壁，并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，病情危重，症状复杂，极易导致误诊[1]。

1994年美国dake等[2]首先报道应用腔内隔绝术（带膜内支架植入）治疗主动脉夹层，此后该技术在世界上逐步推广。

我院心内科2009～2013年以覆膜支架术治疗stanford b型主动脉夹层12例，效果良好，护理体会如下。

1临床资料1.1一般资料。

本组男9例，女3例，年龄49～72岁，平均年龄64岁。

均有突发性背部剧烈疼痛史及高血压史。

入院后经心脏彩超、cta检查后均确诊为急性主动脉夹层，根据standford分型均为b 型，无合并主动脉瓣关闭不全。

1.2手术方法。

平卧，常规留置导尿，麻醉科协助气管插管全身麻醉。

常规消毒左上肢及双侧腹股沟区，铺无菌单。

经左肱动脉穿刺置入6f猪尾导管至左锁骨下动脉行主动脉造影，判断主动脉夹层真假腔，标记左锁骨下动脉开口和夹层内膜破口，测量两者间距，测量夹层近端正常主动脉直径、夹层最大直径和扩张段主动脉长度，与术前cta结果对比，以选用合适的覆膜支架。

游离、钳夹并切开右侧股动脉，置入鞘管，沿鞘管送入导引钢丝至升主动脉上段，沿导丝送入覆膜支架，使其近心端超过并覆盖夹层内膜破口。

在x 线下确认位置后，缓慢释放支架。

经升主动脉造影检查手术效果，若假腔内无造影剂通过，提示手术成功。

依次拔管、逐层关闭切口。

1.3结果。

术后住院15～20d，均痊愈出院。

随访3个月，cta复查支架无移位、无内漏，无严重并发症发生。

主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术的手术配合邢丽;袁婵娟;陈茹妹;肖占强;戚游飞【摘要】目的总结主动脉夹层瘤覆膜支架腔内隔绝术的术中护理配合要点.方法术前做好患者的心理护理及术前准备;术中正确摆放体位、配合造影、加强全身肝素化护理;做好导管、支架的准确传递和管理;密切观察患者的生命体征及肾功能、肢体血液循环的改变;患者复苏后管理等.结果35例手术在手术医师、护士、麻醉师、技术员的密切配合下顺利完成,全程生命监护操作及记录良好,无手术器械传递错误,无因不良配合而引起手术失败.结论完善的术前准备、良好的护理配合、团队的分工合作等是主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术成功不可缺少的重要因素之一.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2014(023)003【总页数】3页(P264-266)【关键词】主动脉夹层动脉瘤;腔内隔绝术;覆膜支架;手术配合【作者】邢丽;袁婵娟;陈茹妹;肖占强;戚游飞【作者单位】570311,海口市,海南省人民医院放射介入室;570311,海口市,海南省人民医院放射介入室;570311,海口市,海南省人民医院手术室;570311,海口市,海南省人民医院血管外科;570311,海口市,海南省人民医院血管外科【正文语种】中文【中图分类】R543.5主动脉夹层系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致主动脉形成真假双腔的一种极其凶险的主动脉疾病，其往往合并高血压、心脏病及糖尿病等，如不经治疗，大部分患者常在短期内死亡。

腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE）为主动脉夹层的治疗开创了一条微创而有效的治疗途径。

我院血管外科2011年4月—2013年4月，对35例主动脉夹层患者实施EVGE，规范化的术中配合行为需要在实践中不断总结和完善，现将术中配合介绍如下。

1.1 一般资料本组35例，男29例，女6例，年龄25～70岁，平均（52±9）岁。

升主动脉置换+全弓置换+降主动脉象鼻支架成形术护理配合吴主任一、解剖熟悉：二、用物准备器械包：体循一包、体循二包、体循小面盆包、体循敷包、衣包*2、干罐、取大隐静脉包（33件）、体循特殊（47件）、大血管特殊（21件）、小四*1、小二*1、除颤器、电锯一次性用物：21号/11号刀片、体外循环针、中线*3、粗线*2、细线*1（台下备用不开上台）、2-0涤纶线*2（左心引流*1、另一针对半剪断备用）、4-0涤纶线*2（对半剪断悬吊主动脉壁用）、钢丝针*1、PDS*1、骨蜡*2、4-0普理灵*6（腔泵管荷包*1、升主动脉近远端吻合各*1、降主动脉近端吻合*1、包人工血管*2）、6-0普理灵*4（主动脉3个分支各*1、腋动脉缝合*1）、电刀笔、灯柄套、手套、薄膜*3（大薄膜*1、小薄膜*2）、18#或20#T 管*1、胸引管22#*1（台下备用，做管道钳用的）、8#单腔小尿管*1（台下备用，做小皮钳用的）、14#胃管*1（剪成10cm 长的2段、15cm 长的1段、17cm 长的1段、余下的备用）、排气针头*2（12#红色针头*1、10ml 空针的针头*1）、棉线4-5团（需要剪成50cm 左右长短约12根，腋动脉过带*2、主动脉分支过带*3、无名静脉过带*1、腋动脉插管捆绑*1、腔泵管捆绑*1、捆绑灌注的人工分支血管*1、主刀额外固定管道或牵引约*2根）、涤纶片、涤粘片、50ml 空针体外循环给的耗材：血液回收吸引管道、腋动脉插管、腔泵管、左心引流管、烟杆*2、主动脉插管制冰机全套用物：体循单面盆、小四*1、显微镜套*1、冰盐水*3二、开台前的准备工作：铺台子、取用需要特殊器械、清点用物、包治疗盘、剪胃管、剪线绳、整理体循管道 并接上吸引器头、做管道钳、做小皮钳、2-0涤纶线带垫、4-0普理灵带垫、腋动脉插管套橡皮圈、主动脉插管套橡皮圈（灌注用）、可可钳*2（其中一把夹小纱布做成的布条）、把开台要用的用物放到治疗盘里（电刀、血液回收吸引器接上吸引器头、电刀笔筒、直钳*2、大圆刀、短有齿镊、中弯数把、甲状腺拉钩*2、大小直角钳）三、手术步骤：1、消毒：卵圆钳夹大纱布*3消毒；2、铺巾：会阴部-两侧-腿下-包脚-头侧中单对折*2-胸部切口两边治疗巾对折各*1-腹部中单1/4折叠横向拉开-大薄膜贴胸部切口-小薄膜贴股动脉备用切口-铺腹单-中单对折盖好病人的腿；3、安全核查-切皮；4、游离腋动脉，准备：大纱布*1、大圆刀、短有齿镊、乳突撑开器、血管镊、电刀、小中弯、蚊式钳、钳带中线、钳带线绳（打湿）、柳叶剪、组织剪、小纱布、小直角钳备用；5、开胸，准备：大纱布*2、大圆刀、短有齿镊、电刀、甲状腺拉钩*2、线剪*1、卵圆钳*1、电锯、骨蜡、大撑开器、血管镊；6、游离主动脉分支，分别过带无名静脉（线绳长一点）、头臂干、左颈总、左锁骨下动脉，准备：电刀、血管镊、小纱布、小中弯、大小直角钳、钳带中线、钳带线绳；7、腋动脉插管，准备：乳突撑开器、血管镊、线引子（10cm）*2、小直角钳*2、血管剪、腋动脉插管、线绳捆绑、剪刀剪线、三角镇粗线固定、小薄膜对半剪粘贴固定；8、打开心包、悬吊心包，准备：血管镊、电刀、大圆针中线、蚊式钳；9、二助可以开始固定管道，准备：可可钳*2（其中一把带小纱布做成的布条）、二泵管、三泵管、另外一根三泵管；10、缝腔泵管荷包，准备：血管镊、4-0普理灵带垫双反针夹持、线引子（15cm)*1、剪刀；11、缝左心引流荷包，准备：血管镊、2-0涤纶线带垫双反针夹持、线引子（17cm）*1、剪刀；12、阻断主动脉，准备：血管镊、长阻断钳；13、切开主动脉，准备：血管镊、小剪刀、柳叶剪、卵圆钳、碗装水接血凝块、大纱布打湿插血管镊尖端；14、展开灌注管道并固定，准备：中弯固定、碗接水；15、灌注冠脉，准备：直角烟杆、大直角钳；16、上四分支人工血管，主刀剪下一节做升主动脉，准备：干净大纱布*1、柳叶剪；17、吻合升主动脉近端，准备：血管镊、4-0普理灵连续缝合，递给一助大神经钩，备小神经钩递给主刀；18、吻合完毕，灌注冠脉+检查吻合口有无渗漏，准备：中弯*2、外吸引器、空针带水，若有渗漏可用4-0普理灵带垫补漏；19、此时主刀可根据情况包裹升主动脉根部，准备：血管镊、4-0普理灵带垫双针持夹持、空针带水、皮蚊式钳；20、继续向降主动脉扩大切口并清理，准备：血管镊、柳叶剪、碗带水；21、上象鼻支架，主刀安象鼻支架；22、吻合主动脉弓远端和降主动脉，准备：递给主刀四分支人工血管、粗线*1根、柳叶剪、血管镊、4-0普理灵连续缝合、备大涤粘片*（宽0.8cm，长2cm，对折后长1cm、宽0.8cm）23、连接四分支之第四分支，灌注降主动脉，准备：主动脉插管、线绳捆绑、剪刀剪线、长弯*1、中弯*3，3支主动脉分支依次排气；24、吻合左颈总动脉和人工血管，准备：强生电动切割闭合器、蓝钉、血管镊、血管剪（修剪左颈总动脉断端）、柳叶剪（修剪人工血管断端）、弹簧针持夹6-0普理灵、精细血管镊；25、左颈总吻合完毕灌注、复温、台上改用温水；26、吻合左锁骨下动脉和人工血管；27、吻合头臂干动脉和人工血管；28、由上而下包裹人工血管，准备：血管镊、4-0普理灵带垫双针持夹持、皮蚊式钳、空针带水、小尖刀；29、检查止血，准备：大量小纱布、上止血用物；30、安置引流管，左边为纵隔引流管，右边为心包引流管；31、进去关胸程序，按规定清点用物；32、术后用物处理：体循常规器械、体循特殊交出，次日有大血管手术才交大血管特殊和取大隐静脉33件，次日没有大血管手术交回器械室，用了除颤器要清洗后交出。