主动脉夹层支架手术的方法

主动脉夹层治疗指南ESC2014 主动脉疾病诊疗指南欧洲⼼脏病学会（ESC）于2014 年更新了主动脉疾病指南，并在2014ESC 会议期间再次推荐了这⼀指南。

现概述该指南要点。

⼀、前⾔本指南专家组全⾯回顾了已往的研究成果，并结合最新研究数据对旧指南进⾏了修正、升级。

ESC 委员会⼒求在新指南中提供全⾯、详细、具体的主动脉疾病内容，同时切实有效的指导临床治疗实践。

⽂中涉及到的证据效⼒及指南推荐内容等级，具体内容请见ACC/AHA 成⼈稳定型缺⾎⼼脏病指南更新。

⼆、主动脉解剖学结构⾸先，我们有必要了解主动脉的解剖学结构。

详见下图。

以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。

主动脉壁组织可分为3 层，分别是由内⽪细胞覆盖的⾎管内膜组织，富含⾎管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的⾎管中膜以及由胶原、⾎管滋养⾎管、淋巴管组成的⾎管外膜。

作为⾎管，主动脉具有循环通路的作⽤。

另⼀⽅⾯，通过位于主动脉⼸与升主动脉处的压⼒感受器，主动脉可以起到调节体循环⾎管阻⼒与⼼率的作⽤。

主动脉压⼒升⾼引起体循环⾎管阻⼒与⼼率的降低，⽽降低会升⾼体循环⾎管阻⼒与⼼率。

主动脉在⼼脏舒张期扮演着「⼆级⾎泵」的功能，即Windkessel 效应。

这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项⼼⾎管活动具有重要意义。

正常成年⼈的主动脉直径不超过40 mm，且随着下⾏逐渐变⼩。

包括年龄、性别、体型及⾎压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。

⼀般来说，男性每10 年主动脉直径扩张mm，⼥性为mm。

这种⽣理性扩张造成脉压升⾼，机制或与胶原/ 弹性纤维⽐例有关。

最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响⼗分有限，其影响上限为男性40 mm，⼥性34 mm。

三、评估主动脉病变1. 临床体检虽然临床上，主动脉病变多数情况下⽆显着症状，但是若患者出现以下症状，临床医⽣应考虑主动脉疾病的可能性。

（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛，患者或有「破裂感」。

◆麻醉管理的重点
●静脉开放: 为了及时输注大量血液成分或液体！ ○开放两条中心静脉或者一条中心静脉+一条粗大的外周静脉 ●麻醉维持:平稳+适当麻醉深度+有效的循环稳定+脏器保护 ○麻醉药物：选择对心血管功能抑制轻、不增加氧耗的药物 ☆研究表明:丙泊酚可减轻脏器缺血再灌注损伤;七氟烷能防治脑、心损伤！ ○液体管理:①避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注,保障组织灌注;②输液过多引起的心肺负荷过重和组织水肿；③保证满意的血容量和适宜的麻醉深度(对抗手术创伤可能引起的损害，器官功能正常)
01
参与抢救 为进一步抢救作准备！
02
麻醉诱导和维持主要内容
诱导：根据病人状况，常规诱导! 避免呛咳 避免高血压，更应避免血压显著波动 避免气管导管误入食道内 麻醉维持： 平稳+适当麻醉深度+有效的循环稳定+脏器灌注
●监测：有创监测上肢和下肢动脉血压 ○预计术中阻断降主动脉近端同时阻断左锁骨下动脉者实施右侧桡动脉监测 ○股动脉或足背动脉血压监测:需观察主动脉真腔恢复程度；上下分别灌注者 ○中心静脉压监测 ●管理：深低温停循环和大量输血 ●脏器保护
维护脑功能：
麻醉前访视和准备的重点
○维护脑功能： ①了解Wills基底动脉环+椎动脉和+大脑两侧侧枝循环功能； 与颈动脉疾病有关的脑灌注异常→颈动脉超声,了解颈动脉狭窄与否及程度! ②有无一过性脑缺血发作史和脑梗死“前兆” ☆研究表明,下列表现为脑梗死“前兆” a.头昏、突然无原因的剧烈头痛、平衡或共济失调 b.突然的言语或理解障碍；c.单侧或双侧视物模糊 d.面部、四肢尤其是一侧肢体的突然麻木和无力或行走困难 ③有缺血表现：使用冬眠+头部冰枕 ④更重要的是避免脑低灌流量、低灌注压和血液浓缩！（过度控制性降压！）

主动脉夹层的常用分型方法1. 分型方法：根据主动脉夹层的累及程度和夹层的解剖位置，常用的分型方法有Stanford分型和DeBakey分型。

Stanford分型：- Stanford A型：主动脉夹层涉及至少从升主动脉开始的部分或全部主动脉，可延伸至降主动脉和下腹主动脉，常见形成主动脉破裂的高风险。

- Stanford B型：主动脉夹层只限于升主动脉，未涉及至降主动脉。

DeBakey分型：- DeBakey I型：主动脉夹层涉及升主动脉、横行主动脉弓和降主动脉，最常见的夹层形式。

- DeBakey II型：主动脉夹层局限于升主动脉，夹层以主动脉弓以下的部分为主。

- DeBakey III型：主动脉夹层局限于降主动脉以下的部分，且常可延伸至包括髂动脉。

有时也称作主动脉分针状夹层。

2. Stanford A型主动脉夹层：涉及整个主动脉，从升主动脉到降主动脉和下腹主动脉，具有高风险，容易出现主动脉破裂。

3. Stanford B型主动脉夹层：主动脉夹层仅限于升主动脉，未涉及降主动脉。

一般不容易破裂，治疗上多采用药物管理或内支架。

4. DeBakey I型主动脉夹层：涉及升主动脉、主动脉弓和降主动脉的整个区域，是最常见的主动脉夹层形式。

5. DeBakey II型主动脉夹层：主动脉夹层局限于升主动脉，偶尔延伸至主动脉弓的一部分。

6. DeBakey III型主动脉夹层：主动脉夹层局限于降主动脉以下的部分，有时可延伸至髂动脉，形状呈分针状。

7. Stanford分型适用于评估和临床治疗，是目前临床常用的主动脉夹层分型方法。

8. DeBakey分型更加详细地描述了主动脉夹层的累及位置，常用于手术治疗的选择和预后评估。

9. Stanford A型夹层具有更高的风险，治疗上常需要紧急手术干预或经皮内血管修复。

10. Stanford B型夹层一般可通过药物管理或内支架治疗，手术干预仅在复杂情况下考虑。

MRI对主动脉显影良好，是可以 鉴别出慢性主动脉夹层撕裂的无创 性方法，但其对急性病人不合适， 因为显影所需时间较长，此外，危 重病人在MRI检查室内不易监护。
诊断 急性夹层动脉瘤发展快、临 床变化多，临床误诊及漏诊相当 多。必须详细了解病情发展情况 及密切观察体征变化才能做出正 确的诊断。
诊断要点有：
高血压病与主动脉夹层： 高血压并非引起主动脉中层囊性坏死 的原因，但可促进其发展。临床及实 验已证实，血管波动的幅度与促使主 动脉夹层分离、夹层血肿的扩张有关， 这也是药物治疗急性主动脉夹层的主 要理论依据。
病理
夹层最常发生于升主动脉，其内膜破 裂口常在升主动脉距主动脉瓣上2cm以 内处，该处主动脉明显扩张，呈梭型或 囊状，波及主动脉环后可引起主动脉环 扩大，导致主动脉关闭不全。如升主动 脉发生外膜口破裂则可破入心包腔，形 成心脏压塞。
立即将病人送ICU，监测心电图、血压、中 心静脉压、呼吸和尿量等; 疼痛剧烈者可给予吗啡类药物止痛及镇静 ，严格卧床休息; 休克者积极抗休克，静脉输全血、血浆或 代血浆，必要时用多巴胺或阿拉明等; 呼吸困难、发绀者取半卧位，吸氧等； 如出现心肌梗死禁用溶栓或抗凝治疗。
(1)持续刀割或撕裂样疼痛，吗啡类止痛剂效果 不佳，尤其是有高血压史的中年以上患者; (2)休克时血压不降，早期还可升高; (3)突然出现的主动脉瓣关闭不全; (4)血管杂音; (5)双侧颈动脉、肱动脉或股动脉搏动不一致或 血压有明显的差别; (6)急腹症或突然出现的神经系统障碍; (7)其他的脏器供血不全的表现; (8)影像学检查结果。
指征：
怀疑夹层分离，但主动脉造影或其他影响学 检查未能确定夹层分离的起始部位或未能发 现夹层破裂者; 夹层分离始于降主动脉在锁骨下开口的远端; 已决定手术，但尚未实行之前，为减少急性 期手术的风险性而做准备; 主动脉假腔中血液凝固，夹层不进一步发展 者; 发病已过两周以上的慢性夹层患者。

保持适当的体重范围，避免肥胖。
保证充足的睡眠和规律的作息时间，避免过 度劳累和精神压力。
护理方法
疼痛管理
遵医嘱使用止痛药或 镇静剂，缓解疼痛和 焦虑。
心理支持
给予患者心理支持和 安慰，帮助其缓解紧 张和恐惧情绪。
监测病情
密切监测患者的生命 体征和病情变化，及 时发现并处理并发症 。
控制血压
根据患者情况调整降 压药的剂量和种类， 保持血压稳定。
主动脉夹层细胞和分子生物学研究
03
研究主动脉夹层发生发展过程中细胞和分子生物学的变化，揭
示其内在机制。
临床研究进展
01
主动脉夹层诊断技术的研究
提高主动脉夹层的早期诊断准确率，减少漏诊和误诊。
02
主动脉夹层治疗方法的研究
探索更安全、有效的主动脉夹层治疗方法，提高治愈率和生存率。
03
主动脉夹层并发症的预防和治疗研究
主动脉夹层的治疗
02
药物治疗
01
镇痛药
用于缓解疼痛，使患者保持镇静，减少心肌耗氧量。
02
降压药
降低血压，减轻主动脉夹层撕裂的风险，常用的降压药 有β受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂等。
03
抗凝药
预防血栓形成，防止主动脉夹层进一步发展。常用的抗 凝药有华法林、低分子量肝素等。
手术治疗
01
02
03
传统手术
通过开胸或开腹手术，修 复主动脉夹层，恢复主动 脉的完整性。
微创手术
采用腔内修复技术，通过 导管将支架等器械送至病 变部位，修复主动脉夹层 。
杂交手术
结合传统手术和微创手术 的优势，根据患者具体情 况选择最佳手术方案。
其他治疗方式
介入治疗

① 浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的1/2
② 新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/ kg
③ 血小板：推荐5-10人份
④ 冷沉淀：推荐20-40单位
询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死
亡的重要原因。
主动脉夹层手术麻醉
麻醉诱导与维持
麻醉诱导：原则是维持稳定的血流动力学状态。
① 推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用 ② 避免高血压及血压显著波动，维持收缩压100~120 mmHg ③ 维持心率在术前基础水平，避免呛咳
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层病理生理特点
主动脉通道功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形 成双腔主动脉。
主动脉通道功能丧失：
冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流 肾重要脏器缺血
心、脑、
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层病理生理特点
心脏压塞、心律失常等心脏 并发症
B
A
循环衰竭
主动脉夹层破裂
C 心、脑、肾等
☆研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧， 是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。
失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋 白和凝血因子。
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层手术麻醉
麻醉管理重点
失血的 补充量
FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3% 的凝血因子，使用10-15ml/kg的FFP， 就可维持30%的凝血因子，达到正常凝 血状态。
多器官缺血
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层手术麻醉
麻醉前访视与评估
1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。 2.血压状况、高血压的控制程度。 3.重要脏器受累程度, 尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等 器官的受损程度。 4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。

Stanford B型主动脉夹层行覆膜支架术12例的护理摘要：主动脉夹层是最常见的主动脉疾病之一，病情危重，症状复杂，覆膜支架术治疗stanford b型主动脉夹层效果良好，熟练的护理配合是手术成功的重要保障。

关键词：主动脉夹层覆膜支架护理【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）04-0237-02主动脉夹层（aortic dissection，ad）是指血液通过主动脉内膜破裂口进入主动脉壁，并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，病情危重，症状复杂，极易导致误诊[1]。

1994年美国dake等[2]首先报道应用腔内隔绝术（带膜内支架植入）治疗主动脉夹层，此后该技术在世界上逐步推广。

我院心内科2009～2013年以覆膜支架术治疗stanford b型主动脉夹层12例，效果良好，护理体会如下。

1临床资料1.1一般资料。

本组男9例，女3例，年龄49～72岁，平均年龄64岁。

均有突发性背部剧烈疼痛史及高血压史。

入院后经心脏彩超、cta检查后均确诊为急性主动脉夹层，根据standford分型均为b 型，无合并主动脉瓣关闭不全。

1.2手术方法。

平卧，常规留置导尿，麻醉科协助气管插管全身麻醉。

常规消毒左上肢及双侧腹股沟区，铺无菌单。

经左肱动脉穿刺置入6f猪尾导管至左锁骨下动脉行主动脉造影，判断主动脉夹层真假腔，标记左锁骨下动脉开口和夹层内膜破口，测量两者间距，测量夹层近端正常主动脉直径、夹层最大直径和扩张段主动脉长度，与术前cta结果对比，以选用合适的覆膜支架。

游离、钳夹并切开右侧股动脉，置入鞘管，沿鞘管送入导引钢丝至升主动脉上段，沿导丝送入覆膜支架，使其近心端超过并覆盖夹层内膜破口。

在x 线下确认位置后，缓慢释放支架。

经升主动脉造影检查手术效果，若假腔内无造影剂通过，提示手术成功。

依次拔管、逐层关闭切口。

1.3结果。

术后住院15～20d，均痊愈出院。

随访3个月，cta复查支架无移位、无内漏，无严重并发症发生。

２３ １ 术后患者 回病房 ， ．． 持续心电、 血压 、 氧饱 和度监测 ， 严密 监测血压变化。术后继续应用降压药使血压控制在 ９ ０～１０６ ／０ １ ９ ｍ Ｈ 。同时也要注意手术刺激及血容量 不足诱发迷走神 ０ｍｇ 经反射 ， 造成血压降低。术后要严密观察尿量 ， 导患 者多饮 指 水 ， 以适当补液 ， 予 以利 于造影剂的排泄 ， 预防肾损害。 ２３ ２ 术后穿刺侧肢体 平伸制 动 ６—８ ， ．． ｈ 卧床 ４ ｈ 避免穿 ８， 处 出血 、 动脉夹层破 裂及 支架移位 。密切观察 双侧桡动脉和 足背动脉搏动及末 梢循 环 ； 注意观察伤 口有无 出血 、 渗血 和 感 染 ， 时换 药 。 及 ２３３ 饮食护理术后 ６ 予清淡 、 消化的食 物 ， ．． ｈ给 易 多饮 水 ， 保证充足尿量 ， 以利 于造影剂迅速 排 出体外 ， 减少 对 肾脏 的 损害。保 持大便通畅 ， 防止用力排便使腹压增加致血 压增高 引起主动脉夹层的破裂。
—
３ 小 结
主动 脉夹 层不 能 自愈 ， 临床表现 复杂 ， 病情 变化 快 ， 守 保 治 疗 病 死 率 极 高 。 腔 内 带 膜 支 架 植 入 术 是 目前 治 疗 该 病 最 先进 、 创伤最小的手术方式 ， 而护理经验相对缺乏 ， 以要求 所 护 士 严 密 观 察 病 情 变 化 ， 时 发 现 问题 及 时 处 理 ， 少 并 发 及 减
杂志， ０ ，０４ ： ６ ・ ２ ５１ （）６ ７ ０ ６—
４． ５％ ｊ
收稿 日期 ：０ ０— ６— １ ２ １ ０ ２
因而 在 拖 出肿 瘤 时 切 口要 充 分 大 以避 免 挤 压肿 瘤 ， 要保护好 切口和孑 道 ， Ｌ 手术 结束 前用 温 蒸馏 水 ＋ Ｆ ５ Ｕ冲洗 ， 降低种植率 ， 提高治愈率。 参 考 文 献

主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术的手术配合邢丽;袁婵娟;陈茹妹;肖占强;戚游飞【摘要】目的总结主动脉夹层瘤覆膜支架腔内隔绝术的术中护理配合要点.方法术前做好患者的心理护理及术前准备;术中正确摆放体位、配合造影、加强全身肝素化护理;做好导管、支架的准确传递和管理;密切观察患者的生命体征及肾功能、肢体血液循环的改变;患者复苏后管理等.结果35例手术在手术医师、护士、麻醉师、技术员的密切配合下顺利完成,全程生命监护操作及记录良好,无手术器械传递错误,无因不良配合而引起手术失败.结论完善的术前准备、良好的护理配合、团队的分工合作等是主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术成功不可缺少的重要因素之一.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2014(023)003【总页数】3页(P264-266)【关键词】主动脉夹层动脉瘤;腔内隔绝术;覆膜支架;手术配合【作者】邢丽;袁婵娟;陈茹妹;肖占强;戚游飞【作者单位】570311,海口市,海南省人民医院放射介入室;570311,海口市,海南省人民医院放射介入室;570311,海口市,海南省人民医院手术室;570311,海口市,海南省人民医院血管外科;570311,海口市,海南省人民医院血管外科【正文语种】中文【中图分类】R543.5主动脉夹层系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致主动脉形成真假双腔的一种极其凶险的主动脉疾病，其往往合并高血压、心脏病及糖尿病等，如不经治疗，大部分患者常在短期内死亡。

腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE）为主动脉夹层的治疗开创了一条微创而有效的治疗途径。

我院血管外科2011年4月—2013年4月，对35例主动脉夹层患者实施EVGE，规范化的术中配合行为需要在实践中不断总结和完善，现将术中配合介绍如下。

1.1 一般资料本组35例，男29例，女6例，年龄25～70岁，平均（52±9）岁。

升主动脉置换+全弓置换+降主动脉象鼻支架成形术护理配合吴主任一、解剖熟悉：二、用物准备器械包：体循一包、体循二包、体循小面盆包、体循敷包、衣包*2、干罐、取大隐静脉包（33件）、体循特殊（47件）、大血管特殊（21件）、小四*1、小二*1、除颤器、电锯一次性用物：21号/11号刀片、体外循环针、中线*3、粗线*2、细线*1（台下备用不开上台）、2-0涤纶线*2（左心引流*1、另一针对半剪断备用）、4-0涤纶线*2（对半剪断悬吊主动脉壁用）、钢丝针*1、PDS*1、骨蜡*2、4-0普理灵*6（腔泵管荷包*1、升主动脉近远端吻合各*1、降主动脉近端吻合*1、包人工血管*2）、6-0普理灵*4（主动脉3个分支各*1、腋动脉缝合*1）、电刀笔、灯柄套、手套、薄膜*3（大薄膜*1、小薄膜*2）、18#或20#T 管*1、胸引管22#*1（台下备用，做管道钳用的）、8#单腔小尿管*1（台下备用，做小皮钳用的）、14#胃管*1（剪成10cm 长的2段、15cm 长的1段、17cm 长的1段、余下的备用）、排气针头*2（12#红色针头*1、10ml 空针的针头*1）、棉线4-5团（需要剪成50cm 左右长短约12根，腋动脉过带*2、主动脉分支过带*3、无名静脉过带*1、腋动脉插管捆绑*1、腔泵管捆绑*1、捆绑灌注的人工分支血管*1、主刀额外固定管道或牵引约*2根）、涤纶片、涤粘片、50ml 空针体外循环给的耗材：血液回收吸引管道、腋动脉插管、腔泵管、左心引流管、烟杆*2、主动脉插管制冰机全套用物：体循单面盆、小四*1、显微镜套*1、冰盐水*3二、开台前的准备工作：铺台子、取用需要特殊器械、清点用物、包治疗盘、剪胃管、剪线绳、整理体循管道 并接上吸引器头、做管道钳、做小皮钳、2-0涤纶线带垫、4-0普理灵带垫、腋动脉插管套橡皮圈、主动脉插管套橡皮圈（灌注用）、可可钳*2（其中一把夹小纱布做成的布条）、把开台要用的用物放到治疗盘里（电刀、血液回收吸引器接上吸引器头、电刀笔筒、直钳*2、大圆刀、短有齿镊、中弯数把、甲状腺拉钩*2、大小直角钳）三、手术步骤：1、消毒：卵圆钳夹大纱布*3消毒；2、铺巾：会阴部-两侧-腿下-包脚-头侧中单对折*2-胸部切口两边治疗巾对折各*1-腹部中单1/4折叠横向拉开-大薄膜贴胸部切口-小薄膜贴股动脉备用切口-铺腹单-中单对折盖好病人的腿；3、安全核查-切皮；4、游离腋动脉，准备：大纱布*1、大圆刀、短有齿镊、乳突撑开器、血管镊、电刀、小中弯、蚊式钳、钳带中线、钳带线绳（打湿）、柳叶剪、组织剪、小纱布、小直角钳备用；5、开胸，准备：大纱布*2、大圆刀、短有齿镊、电刀、甲状腺拉钩*2、线剪*1、卵圆钳*1、电锯、骨蜡、大撑开器、血管镊；6、游离主动脉分支，分别过带无名静脉（线绳长一点）、头臂干、左颈总、左锁骨下动脉，准备：电刀、血管镊、小纱布、小中弯、大小直角钳、钳带中线、钳带线绳；7、腋动脉插管，准备：乳突撑开器、血管镊、线引子（10cm）*2、小直角钳*2、血管剪、腋动脉插管、线绳捆绑、剪刀剪线、三角镇粗线固定、小薄膜对半剪粘贴固定；8、打开心包、悬吊心包，准备：血管镊、电刀、大圆针中线、蚊式钳；9、二助可以开始固定管道，准备：可可钳*2（其中一把带小纱布做成的布条）、二泵管、三泵管、另外一根三泵管；10、缝腔泵管荷包，准备：血管镊、4-0普理灵带垫双反针夹持、线引子（15cm)*1、剪刀；11、缝左心引流荷包，准备：血管镊、2-0涤纶线带垫双反针夹持、线引子（17cm）*1、剪刀；12、阻断主动脉，准备：血管镊、长阻断钳；13、切开主动脉，准备：血管镊、小剪刀、柳叶剪、卵圆钳、碗装水接血凝块、大纱布打湿插血管镊尖端；14、展开灌注管道并固定，准备：中弯固定、碗接水；15、灌注冠脉，准备：直角烟杆、大直角钳；16、上四分支人工血管，主刀剪下一节做升主动脉，准备：干净大纱布*1、柳叶剪；17、吻合升主动脉近端，准备：血管镊、4-0普理灵连续缝合，递给一助大神经钩，备小神经钩递给主刀；18、吻合完毕，灌注冠脉+检查吻合口有无渗漏，准备：中弯*2、外吸引器、空针带水，若有渗漏可用4-0普理灵带垫补漏；19、此时主刀可根据情况包裹升主动脉根部，准备：血管镊、4-0普理灵带垫双针持夹持、空针带水、皮蚊式钳；20、继续向降主动脉扩大切口并清理，准备：血管镊、柳叶剪、碗带水；21、上象鼻支架，主刀安象鼻支架；22、吻合主动脉弓远端和降主动脉，准备：递给主刀四分支人工血管、粗线*1根、柳叶剪、血管镊、4-0普理灵连续缝合、备大涤粘片*（宽0.8cm，长2cm，对折后长1cm、宽0.8cm）23、连接四分支之第四分支，灌注降主动脉，准备：主动脉插管、线绳捆绑、剪刀剪线、长弯*1、中弯*3，3支主动脉分支依次排气；24、吻合左颈总动脉和人工血管，准备：强生电动切割闭合器、蓝钉、血管镊、血管剪（修剪左颈总动脉断端）、柳叶剪（修剪人工血管断端）、弹簧针持夹6-0普理灵、精细血管镊；25、左颈总吻合完毕灌注、复温、台上改用温水；26、吻合左锁骨下动脉和人工血管；27、吻合头臂干动脉和人工血管；28、由上而下包裹人工血管，准备：血管镊、4-0普理灵带垫双针持夹持、皮蚊式钳、空针带水、小尖刀；29、检查止血，准备：大量小纱布、上止血用物；30、安置引流管，左边为纵隔引流管，右边为心包引流管；31、进去关胸程序，按规定清点用物；32、术后用物处理：体循常规器械、体循特殊交出，次日有大血管手术才交大血管特殊和取大隐静脉33件，次日没有大血管手术交回器械室，用了除颤器要清洗后交出。

• 药物：所选药物应兼有负性肌力作用 和降压作用，如 β受体阻滞剂、钙拮抗 剂、硝普钠、 ACEI等。
• 目标：一般收缩压宜控制在110100mmHg以下，心率55-65bpm
•可见内膜瓣 •扩展的假腔明显压迫真腔 •测量主动脉弓和邻近左锁骨降主 动脉内径
增强CT的诊断价值
CT平扫
增强CT
MRI提示A型主动脉夹层
•箭头所示为内膜瓣 •可见真腔和假腔
MRI示B型主动脉夹层
•箭头所示为内膜瓣 •可见降主动脉近端扩张 （慢性主动脉夹层）
CTA对夹层进行三维重建
CTA对B型夹层进行三维重建， 箭头所示为内膜瓣
• 绝对卧床休息，镇静； • 减轻疼痛，杜冷丁等； • 严密监护血压、心率、尿量、中心静脉
压等； • 减低收缩压，同时减低左室射血速度（
dv/dt）； • 保持情绪稳定及大小便通畅； • 控制心衰
主动脉夹层的治疗
（tasks of physicians)
内科治疗
• 适应征：①远端撕裂（Ⅲ型）而无并 发症；②稳定的孤立弓部撕裂； ③稳定 的慢性剥离（2周以上）。
治疗
原则：主要是阻止主动脉夹层血肿的进 展，其致命并发症，并非是内膜撕裂本身 ，而是撕裂所造成的后果。
治疗
实验证实，促使夹层血肿扩展的是血压升高的水 平和血压升高的速率。这是急性主动脉夹层药物 治疗的理论基础。
主动脉夹层的治疗 （多科室协作）
心内 科
胸外 主动脉 血管
科
夹层 外科
放射 科
一般治疗
症状4：消化系统
• 累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛 、恶心、呕吐等急腹症的表现；
• 夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入 食管可引起大呕血；

对于A型0区AD，TTE的敏感性为70～100%，特异性可达80～90%，而TEE的敏感性和特异性均可达到95%以上。 对B型各区AD，超声诊断的准确性只有70%左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊断的准确性更低。TEE的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等，有时需要麻醉。
临床表现-症状
临床表现-体征
周围动脉搏动消失可见于20%的患者，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。
病因
6. 主动脉壁炎症反应 虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不高，但巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主动脉壁损害与夹层的发生密切相关。
病因
主动脉的解剖
主动脉内膜破裂是形成夹层的起始
主动脉夹层形成
病理分型
DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) Ⅰ型 内膜破裂于升主动脉，范围达腹 主动脉分叉部 Ⅱ型 内膜破裂于升主动脉，范围局限 于升主动脉 Ⅲ型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端降 主动脉
1 Aorta descendens with dissection 2 Aorta isthmus (主动脉夹层的磁共振表现)
影像学检查方法的选择和应用-- 主动脉Duplex彩超
经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超 （TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。
在A型0区夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流性杂音。胸腔积液也是AD的一种常见体征，多出现于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的体征。

2024急性主动脉夹层机制及治疗要点（全文）主动脉夹层（AD）是最常见的急性主动脉疾痛，通常涉及胸主动脉和腹主动脉段。

在过去的儿十年里，主动脉医学领域取得r显著进展，但在所有心血管急性综合征中AD的发生率并未改变。

本文主要介绍急性主动脉夹层（AAD）的机制，解释了其初始破口部位、近端和远端夹层延伸在其临床表现中的作用，以及对制定最佳治疗方案的影响。

TypeA.E1. TypeA,三2 Type8k£3图1AD分型病理生理学1.概述主动脉壁分为三层：内膜（内层）、中膜和外膜（外层）。

主动脉夹层（AD）电一种急性过程，主动脉内膜撕裂导致内膜与中层分离，在已经存在的管腔（真管腔）上形成额外的主动脉管腔（假管腔）O急性主动脉夹层(AAD)患者通常会突然出现严重“撕裂”性和放射性胸痛。

2.分型(1)根据StanfOrd分类:①累及升主动脉(无论是否累及主动脉弓和降主动脉)的AD为A型；②如果夹层累及主动脉弓而不累及升主动脉，则称为非A非B型；③只累及降主动脉的夹层为B型。

(2)根据DeBakey分类：①夹层累及升主动脉和降主动脉为1型；②央层仅仅累及升主动脉为2型；③夹层累及胸降主动脉为3a型，夹层累及胸降主动脉和腹降主动脉为3b 型。

A型AD不管是逆行还是顺行延伸，开放手术都是首选的治疗方法。

逆行延伸常累及非冠状窦，常导致右冠状窦与非冠状窦之间的主动脉瓣结合部脱垂，导致主动脉瓣反流。

夹层向冠状动脉开口延伸可导致冠状动脉阻塞。

右冠状动脉受累较常见。

经常观察到因液体穿过相邻假腔的薄壁渗入心包腔而导致心包积液。

三分之一的患者被诊断为无血流动力学意义的心包积液。

才证据表明，8%-31%的患者会发生由假腔破裂或广泛渗出引起的心包填塞。

AAD的侵入性治疗通常包括消除真假腔之间最近端的连通口，这通常是最初的撕裂口，包括三种策略（图2）:①切除各自的主动脉段，并用涤纶假体替代；②可以通过胸主动脉腔内修复术（TEVAR）和支架移植物植入来实现。

02
主动脉夹层的病理生理学
主动脉壁的结构与功能
01
02
03
04
主动脉壁由三层结构组成：内 膜、中膜和外膜。
内膜是主动脉的最内层，非常 光滑，可以减少血液与中膜的
摩擦。
中膜是主动脉的主要组成部分 ，由弹性纤维和胶原纤维组成 ，具有弹性，可以缓冲血压波
动。
外膜是主动脉的最外层，由结 缔组织组成，具有保护作用。
主动脉夹层对器官灌注的影响
01
主动脉夹层会导致主动 脉狭窄或闭塞，影响器 官灌注。
02
器官灌注不足会导致器 官功能受损，出现相应 的症状和体征。
03
常见的症状包括：胸痛 、呼吸困难、腹痛、下 肢疼痛等。
04
如果不及时治疗，器官 灌注不足可能导致器官 衰竭，甚至死亡。
03
主动脉夹层的治疗
药物治疗
特殊人群筛查
对于有家族史、高血压、动脉粥样 硬化等高危人群，应增加筛查频率 和项目。
及时就医
如有胸痛、背痛、腹痛等疑似主动 脉夹层的征兆，应立即就医检查。
05
主动脉夹层的研究进展与未来 展望
新药研发与临床试验
新药研发
针对主动脉夹层的发病机制，研 发新的药物，以抑制病情进展和 改善患者预后。
临床试验
球囊扩张术
弹簧圈栓塞
对于夹层动脉分支出血，可使用弹簧 圈栓塞止血。
通过球囊扩张夹层动脉，使真假腔压 力平衡，缓解疼痛并改善脏器灌注。
手术治疗
升主动脉替换术
将升主动脉用人工血管替换，适用于升主动脉夹层患者。
全主动脉替换术
将病变的整个主动脉用人工血管替换，适用于广泛病变的患者。
主动脉弓上分支重建术
保留主动脉弓，将弓上分支与人工血管吻合，重建分支血流通路。

孙氏手术与三分支主动脉弓覆膜支架治疗Stanford A型主动脉夹层的效果比较程凤;陈庆良;姜楠;陈彤云;赵丰【摘要】Objective To evaluate results of surgical treatment for patients with acute type A aortic dissection using Sun’s operation and triple-branched stent graft. Methods According to the operation mode, thirty-three patients with type A aortic dissection were divided into Sun’s operation group (n=22) and triple branches aortic arch stent-graft placement op⁃eration (triple-branched) group (n=11). Preoperative examinations included cardiac ultrasound, aortic CT angiography (CTA), hepatic and renal functions and blood routine test in all patients. Intraoperative monitoring included the index about cardiopulmonary bypass and blood loss. The perioperative hepatic and renal functions and complications were also recorded. Survival and recovery rates were evaluated by follow-up between two groups of patients. Results There were six periopera⁃tive death in Sun’s group, and three patients died in triple-branched group. In triple-branched group, the intraoperative blood loss was significantly increased than that in Sun’s group [(3 586.4±2 926.8) mL vs. (2 630.5±1 821.2) mL, P<0.05]. Postoperative echocardiographic examinations revealed that the left ventricular size (LVEDd) and the aortic diameter were decreased while the left ventricular ejection fraction (LVEF) was elevated after surgery in Sun’s group [(50.9±6.9) mm vs. (55.0±7.5) mm,(28.2±1.6) mm vs. (48.8±11.0) mm,0.620±0.031 vs. 0.469±0.104, P<0.05]. Whereas, only the aortic diame⁃ter was decreased after surgery in triple-branched group [(28.6±3.9) mm vs. (50.9±9.2) mm, P<0.05]. Kaplan-Meier surviv⁃al curve showed that five-year survival rate of Sun’s group was similar with that of triple-branched group (Log-rank χ2=0.095,P>0.05). At 5 year after operation, there wereno significant differences in the recurrence of new aortic dissection, the incidence of cerebral infarction and mortality between Sun’s group and triple-branched group (P>0.05). Conclusion Sun’s operation can significantly decrease patient’s int raoperative blood loss and improve cardiac function. But its survival rate and long term results need advanced observation.%目的：比较孙氏手术与三分支主动脉弓覆膜支架手术在治疗主动脉夹层方面的临床效果。