浙江省中小学劳动实践基地(职业体验基地)申报表
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申报单位（盖章）
年月日
申报单位隶属的教育部门或行业主管部门组织现场踏勘情况
本单位组织有关人员，经现场踏勘，确认该基地：
1.符合的共_____项，分别为第_______________条；
2.基本符合的共______项，分别为第__________条；
3.不符合的共_______项，分别为第________条。
组织现场踏勘的部门:
现场踏勘人员姓名：
现场踏勘时间：年月日
县（市、区）教育局审核推荐意见(县级直属的中职学校申报基地此栏要填)
推荐意见：
县（市、区）教育局（盖章）
（县属技工学校须经同级人力社保部门审核盖章）
年月日
设区市教育局复核（或审核）推荐意见(县级、市级直属的职业院校申报基地此栏均要填)
推荐意见：
附件3
浙江省中小学劳动实践基地
（职业体验基地）申报表
申报的基地名称
基地专业大类
申报的职业院校全称
法定代表人
基地详细地址
职业院校
隶属部门
县
隶属层级（相应栏打√）
（）县属
（）市属
（）省属
申报工作联系人
申报联系电话
面向中小学开放时间
咨询服务电话
劳动实践课程项目名称
课程适合学段பைடு நூலகம்
（相应栏打√，可多选）
1.
□高中□初中□小学
设区市教育局（盖章）
（市属技工学校须经同级人力社保部门审核盖章）
年月日
省属高职院校行业主管部门审核推荐意见(省属高职院校申报基地此栏要填)
推荐意见：
省级有关部门（盖章）
年月日
说明：（1）申报的基地名称填写要求、9项条件“符合”“基本符合”“不符合”确认口径详见附件2的“说明”。
（2）基地专业大类是指职业院校实训基地的专业大类，即装备制造类、土木建筑类、轻工纺织类、交通运输类、财经商贸类、旅游服务类、健康服务类、文化艺术类等，请择其一类或自选其他专业大类基地项目申报。
2.
□高中□初中□小学
3.
□高中□初中□小学
申报单位
（职业院校）
自评情况
本单位逐项对照省中小学劳动实践基地（职业体验基地）的9项条件，自评如下：
1.符合的共_____项，分别为第______________条；
2.基本符合的共______项，分别为第__________条；
3.不符合的共_______项，分别为第________条。
年月日
申报单位隶属的教育部门或行业主管部门组织现场踏勘情况
本单位组织有关人员，经现场踏勘，确认该基地：
1.符合的共_____项，分别为第_______________条；
2.基本符合的共______项，分别为第__________条；
3.不符合的共_______项，分别为第________条。
组织现场踏勘的部门:
现场踏勘人员姓名：
现场踏勘时间：年月日
县（市、区）教育局审核推荐意见(县级直属的中职学校申报基地此栏要填)
推荐意见：
县（市、区）教育局（盖章）
（县属技工学校须经同级人力社保部门审核盖章）
年月日
设区市教育局复核（或审核）推荐意见(县级、市级直属的职业院校申报基地此栏均要填)
推荐意见：
附件3
浙江省中小学劳动实践基地
（职业体验基地）申报表
申报的基地名称
基地专业大类
申报的职业院校全称
法定代表人
基地详细地址
职业院校
隶属部门
县
隶属层级（相应栏打√）
（）县属
（）市属
（）省属
申报工作联系人
申报联系电话
面向中小学开放时间
咨询服务电话
劳动实践课程项目名称
课程适合学段பைடு நூலகம்
（相应栏打√，可多选）
1.
□高中□初中□小学
设区市教育局（盖章）
（市属技工学校须经同级人力社保部门审核盖章）
年月日
省属高职院校行业主管部门审核推荐意见(省属高职院校申报基地此栏要填)
推荐意见：
省级有关部门（盖章）
年月日
说明：（1）申报的基地名称填写要求、9项条件“符合”“基本符合”“不符合”确认口径详见附件2的“说明”。
（2）基地专业大类是指职业院校实训基地的专业大类，即装备制造类、土木建筑类、轻工纺织类、交通运输类、财经商贸类、旅游服务类、健康服务类、文化艺术类等，请择其一类或自选其他专业大类基地项目申报。
2.
□高中□初中□小学
3.
□高中□初中□小学
申报单位
（职业院校）
自评情况
本单位逐项对照省中小学劳动实践基地（职业体验基地）的9项条件，自评如下：
1.符合的共_____项，分别为第______________条；
2.基本符合的共______项，分别为第__________条；
3.不符合的共_______项，分别为第________条。
