产科入院记录
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14、产科入院记录书写格式：
医院
入院记录
姓名： 科别： 床号： 住院号： 病区：
姓名： 职业：
性别： 工作单位：
年龄： 住址：
婚姻： 供史者： 可靠程度：
出生地： 入院时间： 年 月 日 时 分
民族： 记录时间： 年 月 日 时 分
病 史
主诉：
现病史：末次月经： 预产期： 早孕反应:有 无 持续时间：
孕早期病毒感染：无 有（流感、巨细胞、肝炎等）；放射线接触史：无 有
其他有害物接触史：无 有；停经 周出现胎动；孕 周建卡；产前宣教：无 有
产前检查 次；其他异常情况及处理：
腹痛开始时间 性质：强、中、弱；持续 秒，间歇 分钟；
阴道流血：无 有 阴道流水：无 有（时间 年 月 日 分）、色泽 量
见红：无 有；腹坠胀：无 有 近三日内性生活史：无 有 及盆浴史：无 有
其他：
既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无 有 传染病史： 无 有 手术史：无 有
过敏史：无 有 预防接种史：无 有
个人史：烟、酒、毒麻药嗜好：无 有；冶游史：无 有；疫水接触史：无 有
月经史：初潮年龄 岁，经期 天/周期 天，量（多、中、少）；痛经：无 有；白带
婚姻史：结婚年龄 岁，再婚 近亲结婚：是 否；丈夫姓名 年龄
职业 健康状况
孕产史：（包括葡萄胎及宫外孕），现有子女：男 人，女 人
胎 数 日 期 妊娠终止时间 妊娠终止方式 婴儿性别及伤亡 备 注
家族史：高血压、糖尿病、遗传病：无 有 其他
体 格 检 查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 基础血压 mmHg
身高 cm 体重 Kg 体态
一般情况：发育 营养 神志 皮肤 全身淋巴结 水肿
头颈部：瞳孔 巩膜 气管 甲状腺 其他
胸部：胸廓： 乳房 乳头（凹陷，突起）
肺：
心：心率 心律 杂音
腹部：肝 脾 其他
脊柱四肢： 膝反射
外阴：瘢痕 水肿 静脉曲张
肛门： 痔疮
专 科 情 况
宫高 cm 腹围 cm 胎方位 胎心 宫缩：无 有（强 中 弱，持续 /间歇 ）
先露 先露高低 胎膜破裂：未 已破（羊水量 度混浊） 羊水PH
骨盆测量：髂前上棘间径 cm，髂嵴间径 cm，骶耻外径 cm，坐骨结节间径 cm
宫颈长度： 宫颈位置：前 中 后，宫颈质地：软 中 硬
宫颈扩张： 宫颈Bishop评分
估计胎儿大小：
辅 助 检 查
门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）
初步诊断：
医师签名：
年 月 日 时 分
入院诊断：
医师签名：
年 月 日 时 分
