住院病人病情评估表[1]
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住院病人病情评估表
Xxx医院
住院病人病情评估表
科室: 床号:
住院号：
一般资料 年龄 性别 姓名 族民 职业
初步诊断 入院时间
入院方式:□步行 □轮椅 □平车 □背入
次入院 第
病史采集、体检:□经管医师 □值班医师 □进修医师
电话 联络人 与患者关系
态度:□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基本情况评估 :病情简介
□有： 过敏药物或食物：□无
□有： □无手术外伤史：
□有： 特殊嗜好：□无个人
□有： □无:遗传及传染病史家庭
:□异常 大小便：□正常
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷
□其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫
□其它
体格检查:T P R BＰ
体重
阳性体征：□无 □有:
重要辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有:
风险因素评估 心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有:
消化系统：□无 □有:
神经系统：□无 □有：
其它：□无 □有：
其它 :不良后果及预后
注意事项：患者及家属
:诊疗计划
评估等级： □一般 □病重 □病危
处置结果：□收治 □转院
护理等级: □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
收集资料时间： 提供资料者签名
评估医师签名 主治医师签名
科主任签名 Xｘx医院
住院病人再评估表
科室: 床号: 姓名： 性别
年龄: 住院号:
病情变化时评估 由普通病例转变成危重病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷
□其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫
□其它
体格检查：T Ｐ R BP
体重
阳性体征：□无 □有:
重要的辅助检查：□无 □有:
特殊的阴性体征：□无 □有:
观察病情:□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预:□是 □否 原因
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转院
评估等级: □一般 □病重 □病危
护理等级: □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
评估医师签名 主治医师签名
科主任签名
评估时间
出院时患者情况:
意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷
□其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T P R BP
体重
阳性体征:□无 □有:
特殊的阴性体征:□无 □有：
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:□是 □否
□原因
评估医师签名 主治医师签名
科主任签名
评估时间
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