非计划再次手术监控管理控制流程

非计划再次手术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。

非计划再次手术释义非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

非计划再次手术上报与审批流程2.1 非计划再次手术实施电子上报制度，医生在提交手术申请单前必须填写“计划内再次手术”的选项，未勾选“计划内再次手术”选项，且同一次住院期间进行二次手术的，视为非计划再次手术。

2.2 择期非计划再次手术的科室由科主任或科副主任（医疗组组长）组织全科讨论，必要时进行全院大会诊或多学科讨论（NDT），讨论内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、手术应急处置预案、术后处置方案等内容，记录在术前讨论记录中。

2.3 实施非计划再次手术的科室必须在主动填写《非计划再次手术上报表》，由科室主任或副主任（医疗小组组长）审核后上报医务部审核备案。

急诊手术术前报告医务部值班人员，术后 24 小时内通过系统上报医务部。

2.4 非计划再次手术瞒报和漏报的，按照《医疗质量与安全奖惩办法》相应条款进行处罚。

2.5 手术科室做好患者与家属的沟通工作，对于沟通存在障碍的，申请见证员进行第三方术前见证谈话，避免医疗安全隐患。

3.安全监管工作流程3.1 非计划再次手术作为三级甲等医院评审的重要质控指标，医务部负责非计划再次手术的审批工作；3.2 医务部组织医学专家进行非计划再次手术病历的检查，并由专家出具分析意见；3.3 医务部按季度对非计划再次手术进行质量点评，下发整改通知书，责令临床科室进行限期整改，并将整改分析表上交医务部留档。

3.4 手术科室科主任（负责人）每季度组织非计划再次手术的病历与质控分析会，并记录在质管医师手册中，医务部负责抽查。

医院非计划再次手术管理制度与流程概述：非计划再次手术是指在术后一段时间内，由于各种原因需要再次进行手术的情况。

为了确保手术安全，提高手术效果，医院应建立非计划再次手术管理制度与流程。

一、制度建立1.明确制度的目标和意义：制定非计划再次手术管理制度的目标是规范术后评估及措施，提高手术质量，减少术后并发症。

2.制定制度的范围和适用人群：明确适用于该医院的非计划再次手术管理制度，确定适用人群为所有需要再次手术的患者。

3.明确制度的具体内容：包括术后评估、手术决策、手术准备、手术实施、术后随访和管理等。

4.制定制度的责任和权限：明确各级医务人员在非计划再次手术管理中的责任和权限。

5.制定制度的宣传和培训计划：将制度内容宣传给全体医务人员，并进行相关培训，确保全体医务人员理解并落实制度。

二、流程设计1.术后评估：术后评估包括患者病情评估、术后并发症风险评估、手术效果评估等。

评估结果是再次手术决策的重要依据。

2.再次手术决策：根据术后评估结果，由主治医生与团队成员共同决策是否需要再次手术，并与患者及家属进行充分沟通。

3.手术准备：根据再次手术决策，进行手术准备工作，包括患者体格检查、术前评估、术前准备、手术器械及设备准备等。

4.手术实施：手术实施过程中，应特别注意手术部位清洁、手术操作规范等，确保手术操作安全。

5.术后随访和管理：对于再次手术后的患者，应进行详细的术后随访和管理，包括术后并发症的观察和处理等。

三、具体要求1.医务人员要具备专业知识和技能，能够准确评估患者的术后状况，并根据评估结果进行决策和处理。

2.医务人员要严格按照制度要求和流程进行操作，不能私自决定再次手术，应与团队成员进行充分讨论和共识。

3.手术室要严格控制手术台次和手术环境，确保手术操作的质量和安全性。

4.在术后管理中，应特别重视术后并发症的预防和处理，积极采取相应的措施和治疗方案。

5.对于再次手术后的患者，要及时跟进并进行术后随访和管理，及时掌握手术效果和术后并发症情况。

关于印发《XX医院非计划再次手术管理制度》的通知各科室（部门）：为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对“非计划再次手术”的管理，严格控制非计划再次手术的发生率，根据二级综合医院评审评价标准，制定《禹州市中心医院“非计划再次手术”管理制度》，现印发给你们，请遵照执行。

二〇二一年一月十二日非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据二级综合医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理制度。

一、重返手术室再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科、质控科、护理部协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。

手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

三、手术科室必须严格执行手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。

再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。

五、重返手术室再次手术专项管理登记本记录的内容主要包下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。

六、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不到位而出现的纠纷。

七、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。

择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室负责人或指定负责人签字确认；急诊手术术前电话报告医务科，术后24小时内以书面形式再次报告医务处。

非计划再次手术上报管理流程非计划再次手术
择期手术急诊手术术前24小时上报书面《非计
划再次手术上报表》至医务科电话报告医疗总值班或医务科，术后48小时内补报《非计划再次
手术上报表》
完善术前讨论、手术方案、处理预案等
内容，详细与家属沟通、签署知情同意
书，进行再次手术
科室将非计划再次手术病历纳入疑难病
例讨论，认真分析记录。

并在科室医疗质
量与安全管理记录册中认真总结分析
再次手术后将手术结果与
患者情况及时告知医务科
医务科定期评价总结反
馈，提出持续改进意见。