普外科电子病历模板

XXX医院普外科
住院电子病历

住 院 病 历
科别： 外二区 床号： 9 住院号： 0000031338 患者ID： 0000303024
姓名： 卢ＸＸ 性别： 男 年龄： 64岁 婚姻： 已婚
职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 东莞
入院日期： 2010-01-05 09:41:47 第 4 次入院
记录日期： 2010-01-05 18:09:25
病史陈述者： 本人 可靠程度: 可靠

病 史

主 诉: 乙状结肠癌术后五月余
现病史: 患者五月前因“乙状结肠腺癌并肝内多发转移”于我科住院手术治疗，2009-08-10在全麻下行“腹
腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左叶转移癌切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”，术后诊断：1、乙
状结肠腺癌2、肝内多发转移癌3、2型糖尿病并糖尿病肾病。术后恢复顺利，术后间断行全身化疗两次，现为处理右肝叶肝转移癌要求入院。门诊以“乙状结肠癌术后”收入我科。患者近来精神好，食欲正常，大小便正常。体重无明显减轻。

既往史: 平素健康状况一般，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒史。2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左叶转移癌切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”. “2型糖尿病并糖尿病肾病”病史4月。
个人史: 见第一次病历。
婚育史: 见第一次病历。
月经史: 患者为男性。
家族史: 见第一次病历。
以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：

体 格 检 查
生 命 征： 体温 36.4 ℃ 脉搏 74 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/90 mmHg
一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性
正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，
眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分
泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部： 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，
无震颤，无血管杂音。

胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。

肺部：

视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常
触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音
肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间
移动度： 右 6 cm， 左 6 cm
听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，
语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
触诊：心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内 0.5厘米。
未及震颤，未及胸膜摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常，如右表：
听诊：心率 74 次/min ，心律齐
心音 S1 正常 S2 正常 A2＝P2
S3 无 S4 无
无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，

右 肋间 左
2 Ⅱ 3
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ 6
Ⅴ 8

左锁骨中线距前正中线 8.5 cm。

无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未
及大血管枪击音。

腹部： 视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，
未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，
未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，
未及振水声。未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
脾脏：脾脏未触及。 肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）, 肋腰点(－）。 膀胱： 叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间， 肝区未及叩击痛，Traube区未及异常， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

生殖器： 未查
直肠肛门： 未查
脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢: 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：无。
专 科 检 查

皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，压痛及反跳痛阴性，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
辅助检查

2009－08－06全腹CT：肝左外叶上段及右叶后叶下段分别见一低密度影，边缘不光滑；左叶病灶内似见略高密度影结节，增强扫描病灶轻度不均匀强化。2009-08-16术后病理报告：“乙状结肠”腺癌II级，溃疡型，6.0*3.5*3.0CM，浸润至浆膜层。结肠两端切缘及送检的“吻合口近端、远端”均阴性。肠系膜淋巴结（－），0/3.肝转移性腺癌结节。
最后诊断: 诊断：
乙状结肠癌术后、肝右叶转移癌 乙状结肠癌术后、肝右叶转移癌
医师签名： ＸＸＸ 医师签名: ＸＸＸ
日期 ： 2010-01-05 主治医师签名: ＸＸＸ
住院电子病历
病 程 记 录
姓名: 卢ＸＸ 科室: 外二区 9 住院号: 0000031338
5 10:08:59
首次病程记录

以“乙状结肠癌术后五月余”为主诉入院。
病例特点：
病史：患者五月前因“乙状结肠腺癌并肝内多发转移”于我科住院手术治疗，2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙
根治术＋肝左叶转移癌切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”，术后诊断：1、乙状结肠腺癌2、肝内多发转移癌3、2型
糖尿病肾病。术后恢复顺利，术后间断行全身化疗两次，现为处理右肝叶肝转移癌要求入院。门诊以“乙状结肠癌术后”
。患者近来精神好，食欲正常，大小便正常。体重无明显减轻。
往史：平素健康状况一般，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、
。2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左叶转移癌切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”. “2
并糖尿病肾病”病史4月。
体：体温：36.4℃、脉搏:74次/分 呼吸: 20次/分 血压:140/90mmHg。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及
呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，压痛及反
，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），
常。
辅助检查：2009－08－06全腹CT：肝左外叶上段及右叶后叶下段分别见一低密度影，边缘不光滑；左叶病灶内似见略
结节，增强扫描病灶轻度不均匀强化。2009-08-16术后病理报告：“乙状结肠”腺癌II级，溃疡型，6.0*3.5*3.0CM，
膜层。结肠两端切缘及送检的“吻合口近端、远端”均阴性。肠系膜淋巴结（－），0/3.肝转移性腺癌结节。
诊断依据及鉴别诊断:
诊断：乙状结肠癌术后、肝右叶转移癌
依据：患者以“乙状结肠癌术后五月余”为主诉入院。2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左
切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”. 辅助检查：2009－08－06全腹CT：肝左外叶上段及右叶后叶下段分别见一低密
不光滑；左叶病灶内似见略高密度影结节，增强扫描病灶轻度不均匀强化。2009-08-16术后病理报告：“乙状结肠”
，溃疡型，6.0*3.5*3.0CM，浸润至浆膜层。结肠两端切缘及送检的“吻合口近端、远端”均阴性。肠系膜淋巴结（－），
移性腺癌结节。
鉴别诊断：依据病史明确诊断。
诊疗计划：
三大常规、肝肾功能、胸片、全腹CT、心电图等检查。
肝右叶转移癌射频消融术。

医师签名： XXX/XXX
手签：