7.神经精神系统-执业医师考试电子笔记

精神神经系统（40~45分） 神经系统 电脑坏了 = 硬件问题 = 神经病 程序错误 = 软件问题 = 精神病 神经病学概论 1.神经由无数个神经元构成； 神经元的组成：胞体（产生电信号）、轴突（传递电信号）； 无数个胞体组成灰质（产生命令）、无数个轴突组成白质（传递命令）。

2.神经一旦出问题，它一定表现为两种情况：运动障碍、感觉障碍。 遇到危险时男人永远要站在前面；而女人总是躲在后面。 ①运动 = 男人 = 前面；所以中央前回、脊髓前角细胞受到损伤一定是运动障碍； ②感觉 = 女人 = 后面；所以中央后回、脊髓后角细胞受到损伤一定是感觉障碍。

3.运动障碍 老子=上运动神经元=中枢性瘫痪=指挥系统=硬瘫=亢进=病理征阳性 儿子=下运动神经元=周围性瘫痪=执行系统=软瘫=抑制=病理征阴性

①上运动神经元好比是老子，老子是一家之主，就是中枢神经系统（管事的-指挥系统），它的损害表现为中枢性瘫痪，老子的拳头硬，所以又叫硬瘫；儿子犯错了，老子（上运动神经元）就会生气，所以肌张力一定是增高，腱反射亢进，老子气出病来，所以病理反射阳性。（肌张力亢进表现为上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进） ②下运动神经元好比是儿子，儿子必须听老子的，所以是周围神经系统（跑腿的-执行系统），它的损害表现为周围性瘫痪，儿子的拳头软，所以又叫软瘫；老子打儿子，儿子（下运动神经元）畏畏缩缩，不敢反抗，所以肌萎缩明显，肌张力降低，腱反射减弱或消失，无病理反射。

③有无病理反射是区分上、下运动神经元瘫痪的最特异的表现。 ④肌肉萎缩、肌电图异常都是下运动神经元的表现。 4.大脑： ①大脑的构成：左右大脑半球、脑干（中脑、脑桥、延髓）、脊髓。 ②大脑皮层发出信号→中脑→脑桥→延髓，交叉到对侧→脊髓前角细胞→肢体。 所以大脑任何一部位受损，都会导致对侧肢体障碍。 ③大脑皮层 → 脊髓前角细胞 = 上运动神经元 = 硬瘫； 脊髓前角细胞 → 肢体 = 下运动神经元 = 软瘫。 脊髓前角细胞以上的运动神经元称上运动神经元（起始于大脑皮质）； 脊髓前角细胞以下的运动神经元称下运动神经元（起始于脊髓前角细胞）。 ④下运动神经元受损没有感觉障碍，如脊髓灰质炎。只有运动障碍、感觉正常，即软瘫。

5.脑神经分布： ①十二对脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七听八面九舌咽，十迷一副舌下全。 ②分布：三四中、五八桥、九十一二在延髓： 3动眼、4滑车神经在中脑里面； 5三叉、6外展、7面、8听神经在脑桥里面； 9舌咽、10迷走、11副、12舌下神经在延髓里面。

6.上运动神经元损伤的体征： 皮层受损是对瘫：大脑皮层受损，对侧单个肢体瘫痪； 内囊总是三偏见：内囊受损，对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍； 脑干受损交叉瘫：脑干（脑桥）受损，“交叉瘫”：同侧面部、对侧躯体感觉障碍； 上软下硬颈膨大：颈膨大损伤，上肢软瘫、下肢硬瘫； 颈大以上是硬瘫：颈膨大以上损伤，上肢硬瘫、下肢硬瘫； 对浅同深髓半切：脊髓半切综合征，对侧浅感觉和同侧深感觉障碍、同侧肢体瘫痪。

（1）运动障碍： ①大脑皮层受损：对侧单个肢体瘫痪（只要病变在大脑，症状一定在对侧）； ②内囊受损：对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍； ③脑干（脑桥）受损：“交叉瘫”：同侧面部、对侧躯体感觉障碍； ④脊髓受损： 脊髓有两个膨大：颈膨大和腰膨大。

自己打自己人 = 软 = 软瘫； 上级打下级 = 硬 = 硬瘫。 ①颈膨大以上损伤：上肢硬瘫、下肢硬瘫； ②颈膨大损伤：上肢软瘫、下肢硬瘫； ③胸段脊髓损伤：上肢正常、下肢硬瘫； ④腰膨大损伤：上肢正常、下肢软瘫； ⑤马尾神经损伤：马尾神经位于腰膨大里，所以是上肢正常、下肢软瘫； ⑥脊髓圆锥损伤：脊髓圆锥位于骶椎3~5位置，所以是上肢正常、下肢正常。 ⑦脊髓半切综合征：对浅同深、同侧肢体瘫痪。脊髓半切损害会引起对侧浅感觉和同侧深感觉障碍、同侧肢体瘫痪。 （2）感觉障碍： 感觉传导： ①浅感觉：痛觉、温度觉。 浅感觉→脊神经节（第一个神经元）→脊髓后角细胞（第二个神经元）→丘脑核团（第三个神经元）； ②深感觉：位置觉、振动觉。 深感觉→脊神经节（第一个神经元）→脊髓→延髓的薄束核、楔束核（第二个神经元）→丘脑核团（第三个神经元）。 注意：深、浅感觉的传导通路，只有第二个神经元不同。 ③感觉过敏：轻微刺激引起强烈感觉； ④感觉过度：刺激后，经过一个潜伏期，然后出现一个定位不明确的强烈感觉； ⑤感觉异常：没有刺激，自发感觉。

7.锥体外系损害的临床表现： 怕黑的女人、能文能武的女人 椎体外系损害导致的一定是肌张力障碍。 ①帕金森病：病变部位在椎体外系的黑质；症状为静止性震颤（最典型）、铅管样、齿轮样强直、慌张步态； ②舞蹈病：病变在纹状体； ③抽动症：面部抽动、喉部有异常发音，但神经系统检查一切正常； ④胸髓损害引起下肢痉挛性瘫痪，症状为剪刀步态。

8.小脑损害的临床表现： 喝醉的人 ①小脑位于脑干的后面，小脑出现问题导致的一定是同侧运动障碍。 ②Romberg征阳性：同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒，像喝醉酒的人，醉汉步态。 ③指鼻试验阳性：闭目难立征。 ④小脑的分部： *蚓部：支配同侧躯干的共济失调； *半球部：支配同侧肢体的共济失调。

脑神经 十二对脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷一副舌下全。 1.视神经： ①视神经受损：同侧该眼全盲。 ②视交叉受损：双眼颞侧偏盲（外侧），主要见于垂体肿瘤压迫。（奥特曼双手交叉动作） ③视束受损：双眼同向偏盲（主要见于内囊病变）。

2.动眼神经（在中脑）： ①动眼神经运动核：支配上睑提肌、下斜肌、上直肌、下直肌、内直肌。（上提下斜无外直）； ②动眼神经埃-魏核（E-W核）：支配瞳孔的缩小。动眼神经受损后，瞳孔放大。

3.滑车神经： 分布于上斜肌，使眼球向外下运动。（上海小偷推滑车） 滑车神经麻痹：眼球向外下方运动受限。

4.外展神经： 分布于外直肌（外展外直肌） 外展神经麻痹：内斜视，眼球不能向外转动。

5.三叉神经： 三叉神经损害：同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。

6.面神经： 舌前面舌后咽，三叉神经管一般：舌前2/3味觉由面神经支配、舌后1/3味觉由舌咽神经支配、一般感觉由三叉神经支配。 ①运动：支配面部的表情。临床表现为面瘫，又称“贝尔麻痹”，口角向健侧偏斜。 ②感觉：舌前2/3味觉。 ③面神经上核：支配眼眶以上的肌肉（额纹）；受两侧大脑神经的支配； 核上瘫时，额纹存在，眼眶以下瘫痪。又称中枢性面神经麻痹； ④面神经下核：支配眼眶以下肌肉（流口水）；只受对侧大脑神经的支配； 核下瘫时，额纹不存在，眼眶以下瘫痪。又称周围性面神经炎。

7.迷走神经： ①感觉：支配躯体（仅限于耳廓皮肤）和内脏的感觉； ②运动：支配内脏的运动。 ③迷走神经躯体感觉纤维终止于三叉神经脊束核；（注意是三叉神经的脊束核） ④迷走神经内脏感觉纤维终止于孤束核； ⑤支配内脏运动的是迷走神经背核。

周围神经疾病（软瘫、弛缓性瘫痪） 面神经炎（特发性面神经麻痹、贝尔（Bell）麻痹。属核下瘫） 额纹消失、不能闭眼 = 面神经炎 1.诱因：可有冷风吹面史。 2.临床表现： ①不能闭眼、额纹消失； ②眼球转向外上方，露出白色巩膜，称为贝尔现象； ③患侧表情肌瘫痪，口角向健侧偏斜。 3.绝对没有肢体表现。 4.鉴别诊断：莱姆病：本病虽然也有面神经炎的表现，但有其特有的表现，皮疹；实验室检查可发现抗包柔螺旋体。 5.治疗： ①急性期首选糖皮质激素； ②恢复期用激素加维生素B族营养神经药。

三叉神经痛（脸痛） 触发点、扳机点、痛性抽搐，卡马西平是首选、射频热凝老人选 = 三叉神经痛 1.三叉神经三个分支：眼支、上颌支、下颌支。 2.临床表现：三叉神经分布区疼痛，触发点、扳机点、痛性抽搐。 3.原发性三叉神经痛一般无任何病理反射； 如有病理反射，则为继发性三叉神经痛。 4.治疗： ①药物治疗：首选卡马西平（癫痫也用它），它的副作用是过敏性皮炎； ②射频热凝术：65岁以上老年人首选。破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre；软瘫、弛缓性瘫痪） 又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、格林-巴利综合征。 四肢对称性无力 + 手套感、袜子感 + 腓肠肌压痛 + 大小便正常 + 脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常） = 吉兰-巴雷综合征

1.病因：与细菌（空肠弯曲菌）、病毒（巨细胞病毒）感染有关。 2.临床表现： ①运动障碍：以四肢对称性无力，急性起病，瘫痪为弛缓性。 运动障碍比感觉障碍重； ②感觉障碍：手套感、袜子感等感觉异常； 大小便正常。（可以和小儿麻痹症鉴别） ③脑神经损害的表现：腓肠肌压痛。 3.实验室检查： 确诊：脑脊液检查。蛋白细胞分离，蛋白增高，细胞正常。这是本病特征性表现。 4.治疗：血浆置换。 5.最危险的并发症：膈肌瘫痪导致的呼吸肌麻痹。所以抢救呼吸肌麻痹是降低该病死亡率的关键。

脊髓病变 大小便异常 = 脊髓病变

脊髓压迫症