抗磷脂综合征的妊娠注意事项
作者：高辉
来源：《中国社区医师》2016年第12期
笔者所在科室，最近接诊了这样一位患者，“患者为青年女性，多次自然流产，胎儿形态学正常，产科检查未发现母体解剖或激素异常以及双亲染色体异常”。转至风湿免疫科后，经查抗磷脂抗体（aPL）为阳性，最终诊断为抗磷脂综合征（APS），治疗上予以口服阿司匹林或孕期低分子肝素治疗后顺利分娩。
在二胎政策放开后，高危孕产妇急剧增加，所以，笔者觉得有必要加强基层医生对抗磷脂综合征疾病诊治以及此类患者妊娠期注意事项的认识。
认识抗磷脂综合征
APS是一种累及全身各个脏器的多系统性疾病。临床上主要表现为静脉或动脉血检和妊娠丢失。APS血栓常发生于年轻患者，且累及罕见血管部位位（如布加综合征、矢状窦和上肢血栓），未干预可反复出现。对于青年女性患者，最为困扰的当属另一大类临床表现——病理性妊娠。该病相关的妊娠丢失多发生于10周以后（胎儿丢失），尽管更早期亦可发生，但胚胎妊娠丢失（
APS诊断需要患者同时具有临床事件（血栓形成或病理性妊娠）和持续存在的抗磷脂抗体（aPL），包括抗心磷脂抗体（ACL）、抗β2-GPI抗体和狼疮抗凝物（LA）阳性。2004年APS分类标准详见表1。符合1条临床标准及实验室标准即可诊断。
此外，需警惕一些未列入APS诊断标准但有助于临床诊断的表现，包括血小板减少、自身免疫性溶血性贫血、早期先兆子痫、网状青斑、心脏瓣膜病（瓣膜赘生物或增厚）、多发性硬化样综合征、舞蹈症或其他脊髓病等，鉴于这些因素罕见、无法标准化或非特异性，尚不能作为临床研究的可靠指标，不过可作为部分患者疑诊APS的辅助指标。
APS可独立存在，亦可继发于系统性红斑狼疮（SLE）或者其他风湿病，药物或感染可诱发aPL一过性阳性。但多数无症状：
鉴别aPE阳性和APS的不同
4PL阳性不代表APS的确诊。如前所述，APS诊断需要患者同时具有临床事件（血栓形成或病理性妊娠）和持续存在的aPL。低滴度（多为一过性）的ACL阳性可发生于10%的献血者，中至高滴度的ACL或LA阳性发生率
因此，临床难以解释的血栓闭塞（年轻、罕见部位、反复发作等）以及反复病理性妊娠需注意aPL的检测；同样地，aPL阳性的患者亦需结合临床特征明确是否可确诊为APS。
aPL阳性患者需分层评估干预。aPL阳性临床上可表现为无症状至灾难性抗磷脂综合征。中风是最常见的动脉血栓表现，深静脉血栓是最常见的静脉血栓表现。特征性的妊娠丢失发生于妊娠10周后，但更早时亦可发生。灾难性APS是一种罕见形式，数天内发生多处中小动脉血栓。鉴于其临床表现的复杂性和严重程度的巨大差异，无法以单一疾病标准对患者进行评估和处理。不同情况下aPL持续阳性的治疗建议，见表2。
APS的妊娠注意事项
aPL阳性的初次妊娠患者，有过极早期流产史的患者以及aPL为一过性或低滴度的患者，是否需要在妊娠时进行治疗尚不明确，一般使用小剂量阿司匹林。既往因APS而有过流产史的aPL阳性患者，再次妊娠时可以使用肝素抗凝。由于华法林具有致畸性，孕期仅能应用普通肝素或低分子肝素。合并SLE或者其他风湿病者，应予以针对性治疗（可参见本刊第6期《系统性红斑狼疮患者妊娠注意事项》）。
有过10周后流产史的患者应预防性使用肝素（依诺肝素30～40 mg，1次/（1，皮下注射），并联合使用小剂量阿司匹林，可使胎儿存活率从50%（未治疗）升至80%。之前有过血栓形成的患者因妊娠期间和产后再发血栓风险显著增高，故应妊娠全程抗凝治疗（依诺肝素1 mg/kg，2次/d，皮下注射；或依诺肝素1.5 mg/kg，1次/d，皮下注射）。即使经过治疗，仍可能发生流产及胎儿生长受限。不能使用肝素或肝素治疗无效者，应考虑联合使用静脉注射IVIG及羟氯喹。
既往有血栓史的aPL阳性患者，在怀孕前将华法林改为肝素或低分子肝素；无血栓史的aPL阳性患者，在确认怀孕后使用肝素直至预产前48 h（以便进行硬膜外麻醉）。鉴于产后血栓风险，应继续抗凝治疗至产后8～12周，然后逐渐减量至停药。可于产后1～2周改为华法林。使用肝素和华法林可进行哺乳。
