眩晕必备外周前庭系统解剖－陈钢钢

前庭功能操

前庭习服训练眩晕、

1、 平衡障碍疾病的康复治疗

2、 适应性训练

3、 视动训练

4、 耳石复位

5、 平衡功能训练

6、 晕船、晕车的康复训练

一、 前庭系统的解剖

前庭是内耳的一部分，平衡器官就位于前庭系统，内耳的平衡器官包括三对半规管和两 对耳石器官，三对半规管（上半规管、后半规管、水平半规管）分别感受不同方位的旋转感 觉，两对耳石器感受水平或重力方向的直线加速度。

二、 前庭系统的生理

通过外周前庭系统，人类可以感知人体在空间的位置，同时通过前庭延反射维持清晰地视 觉，通过前庭脊髓反射维持正确姿势与身体平衡，而伴随眩晕的恶心、呕吐等症状，则是前 庭植物神经反射的结果。

三、 维持平衡的三要素

所谓平衡是躯体姿势位置的正确稳定，人依靠视觉、本体觉、前庭组成支平衡三联维持平 衡，视觉感受周围物体与自身的关系，本体觉传达肢体与躯体的位置、姿势、运动范围，前 庭感受身体方位、动、静及运动方向，三要素中前庭系主要器官，因此平衡、平衡功能检查 包括前庭炎反射检查、前庭脊髓反射检查和前庭自主神经反射检查。前庭康复锻炼就是应用 前庭炎反射和前庭脊髓反射的基本原理，利用前庭系统的可塑性与前庭适应来实现前庭系统 疾病患者功能的恢复，

头、眼练习

（一）转头时注视

1、 坐在椅子上，将食指或纸牌置于鼻正前方20cm,转头45°

2、 转头时注视食指或纸牌，尽呈保持视觉清晰

3、 逐渐增加转头的速度

4、 重复15至20次，每日重复2到3次

（-）水平转头运动

1、 坐在椅子上

2、 身体静止不动，快速转头，短暂注视左、右侧的物体，然后注视中心位置的物体5 秒，完成一个周期，先慢后快

3、 重复15至20次，每天重复2到3次

（三） 头垂直运动

K坐在椅子上

2、 身体静止不动，低头、仰头

3、 重复15至20次，先慢后快，每天重复2到3次

（四） 斜向垂直运动

1、 坐在椅子上

2、 身体静止不动，首先左转头，低头、抬头，然后右转头，低头、抬头

眩晕实用解剖与生理

有三种基本的姿势和眼动控制成分：①感觉环境；②整合中枢神经系统的感觉并产生恰当的运动命令；③执行运动命令（图1）。

图1 平衡和眼动控制的神经运动整合。注意三个主要的成分：感觉环境（输入），中枢整合和运动命令（中枢处理）和肌肉骨骼执行任务（输出）。

完成这些任务的三个主要的感觉是前庭通路（半规管和耳石器官）、视觉通路（追踪系统、视动系统和扫视系统）和本体感觉通路（压力和关节本体感觉）。对于大多数头部和身体的运动，这些感觉提供冗余的信息，便于产生恰当的运动命令。有些情况，一个或更多的感觉是缺失的（黑暗或柔性的支持表面）或扭曲的（过度的视觉运动或不稳定的支持表面），在形成运动命令时大脑必须选择方向正确的感觉。最后，一旦命令发送到眼睛和骨骼肌，骨骼肌的实际能力限制可能干扰凝视和姿势稳定。

前庭迷路

内耳是一个充满液体的腔隙，具有两种不同的功能：听觉（耳蜗）和平衡（半规管、椭圆囊和球囊）（图 2A）。

毛细胞是膜迷路内感受声波压力（耳蜗）、头部角加速度（半规管）或线性加速度／重力（椭圆囊和球囊）变化产生的液体运动的感觉细胞。每个毛细胞有一个名为动纤毛的长长的顶端突起和几个称为静纤毛的短突起。不管毛细胞位于迷路的哪个位置，它的刺激方法以及随后的去极化都是一样的。静纤毛向动纤毛偏转引起细胞的静态放电率增加。相反，静纤毛偏离动纤毛引起神经放电率下降(图2B)。因此，各个方向上监测到的运动都可以通过半规管和耳石器官内的特殊方向上的毛细胞进行编码。 每个迷路包括三个充满液体的彼此所处的平面空间方向上大约互呈90°。角的管道（水平、上和后）（图2C）。双侧水平半规管共面．而一侧的上半规管与对侧的后半规管共面。每个半规管有一个膨大的末端名为壶腹，含有一堆毛细胞（壶腹嵴）和一个扇形的分隔，称为壶腹帽。随着头部角度运动，管内的液体由于惯性对壶腹帽产生压力，从而刺激壶腹嵴中的毛细胞。随着液体位移的方向不同，增加或减少毛细胞的放电率。例如，内淋巴液流向壶腹（向壶腹的）引起水平半规管神经活动增加，上、后半规管神经活动下降。而且，由于在同一个平面内每一个半规管是另一个的镜像，在该平面的运动引起一个半规管放电频率增加的同时，降低另一个半规管放电频率。因此，任何平面的运动，至少有两个半规管为中枢系统对该运动反应进行编码（图3）。然而，应该注意随着头部的高速脉冲运动，同侧半规管的兴奋通常比对侧半规管的抑制更强，这种情况在单侧半规管损伤以及头部向损伤侧运动时最明显。

眩晕的解剖学基础

前庭神经传导通路

前庭神经进入桥脑延髓，大部分神经纤维终止于前庭神经核群，小部分入小脑。当一侧前庭神经损害时，引起两侧传入不平衡，在大脑皮层产生眩晕感觉。由前庭神经核发出的第2级神经元有下列通路：

1.经内侧纵束到脊髓：可引起颈、躯干及四肢肌肉的反射性反应。受损出现平衡障碍、共济失调、头重脚轻、姿态感觉性眩晕

2.经内侧纵束到动眼神经诸核，可引起两侧眼球的反射运动。受损出现眼震。3.通过网状结构与植物神经相连，例如：迷走神经背核，泌涎核等．故可引起面色苍白、出汗、恶心、呕吐等植物神经症状。

4.经绳状体上行到达小脑。维持躯体平衡，协调眼球运动。

5.大脑皮层的前庭中枢在颞上回后上部、颞顶交界区和岛叶上部。中枢受损可引起眩晕性癫痫

小脑的通路

大脑皮层通过额桥束、颞桥束以及取道脑桥臂的脑桥小脑束支配对侧小脑。从脊髓输入的本体感觉分别经脊髓小脑后束、绳状体及脊髓小脑前、结合臂终止于小脑蚓部，因而小脑得以调节骨骼肌的张力和协同功能。前庭觉经前庭神经直接输入，经前庭核、前庭小脑束输入至小脑的绒球小结叶及双侧顶核。小脑输出的冲动由齿状核发出，终止于对侧红核，再由红核脊髓束交叉至本侧的脊髓前角细胞，故小脑半球与身体是同侧关系

中枢性前庭系统性眩晕

由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起

①脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝

②小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、梗塞

③大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症

我认为所谓大脑，小脑受损的症状和体征应该是上述相应疾病的症状和体征，具体可以查阅相应内容．

四个前庭神经核发出的二级纤维其联系十分广泛，主要投射到小脑和脑神经和脊神经的运动核，但具体径路至今无肯定的结论

简便易行的摇头试验，有效识别中枢性眩晕

作者：陈钢钢 山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科

在1907年和1936年，Barany和Vogel分别描述记录到一种短暂的规律性眼震现象，这种现象通过摇头刺激引发，在正常人和患者中都可观察到。1964年，Kamei等正式提出摇头试验的概念，并提出将其作为前庭功能障碍的一项诊断工具应用于临床检查。

虽然摇头试验已经在临床应用超过50年，但是目前在眩晕疾病诊断中应用得并不是特别多。本文将从机制到应用，对这种试验进行介绍。

摇头试验分类与眼震分型

临床上，摇头试验分为主动摇头和被动摇头试验。目前学界认为两种方式检测结果并没有显著差异，我国临床可能应用被动摇头试验更多一些。另外，根据摇头的轴向不同，又分水平摇头试验和垂直摇头试验。临床应用以水平摇头为主。

摇头试验主要以观察摇头后的眼震方式作为检测结果。根据眼震的潜伏期、持续时间、眼震方向及眼震强度等参数，将水平摇头试验眼震分成3种类型：

➤Ⅰ型——减退型，摇头后立即出现大幅度逐渐减弱型眼震，方向朝向健侧，持续时间大约30s；

➤Ⅱ型——恢复型，摇头后没有立即出现眼震，约10～20s后出现小幅度逐渐增强的或不规则眼震，方向朝向患侧，持续时间约30～100s；

➤Ⅲ型：双相型，摇头后出现Ⅰ型眼震，间隔数秒至数十秒后又出现反向的Ⅱ型眼震。

另外临床也可以看到水平摇头刺激后出现不符合上述三型特点的摇头眼震，如水平+垂直成分的混合眼震、纯垂直眼震、纯扭转眼震等，这一类摇头眼震称之为反常性摇头眼震（perverted head-shaking

nystagmus）。

外周性摇头眼震的机制 摇头眼震的机制还不是完全清楚，目前受到人们普遍认可的一种理论认为，摇头眼震与中枢速度存储机制（velocity storage

mechanism）相关。

速度存储结构位于前庭神经内侧核和小脑绒球，以及两侧内侧核之间的联接纤维，作用是在前庭神经放电结束后为方便中枢前庭系统对传入信号进行精细整合，而通过一种“蓄电池”样的存储结构对外周前庭传入信息进行存储延长（可从7ms延长至21ms左右）。