[演讲]天坛医院孙胜军：原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学诊
断天坛中枢淋巴瘤专栏第２期
第２期之演讲整理
神外前沿讯，由北京天坛医院血液科主办的2018原发性中枢神经系统淋巴瘤诊治进展多学科论坛于7月7日-8日在京举行。
目前，原发性中枢神经淋巴瘤的治疗模式早已发生巨大转变，联合化疗是首选治疗手段
在本次会议上，北京天坛医院神经放射科孙胜军教授做学术报告《原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学诊断》，发言要点：近十年高度恶性的中枢淋巴瘤呈增长趋势，总体来看中枢淋巴瘤的单发常见，平均发病年龄55岁。
不典型的中枢淋巴瘤，要和胶质瘤和肿块脱髓鞘去鉴别，一般要去做病理穿刺。
肿块脱髓鞘是鉴别的重点，淋巴瘤成熟阶段容易鉴别，但不成熟时就是不典型的，鉴别难度大。
演讲PPT及要点：(已获发言者审核)
概述
脑原发恶性淋巴瘤发病机制不详，可能来源于网状细胞、小胶质细胞或血管间叶细胞，也有人认为是淋巴细胞浸润脑细胞，总之，认为是肿瘤细胞来源于中胚层组织。
免疫正常与免疫抑制人群中发病率均逐年增加，总体约占颅内原发肿瘤的1-6%。
Nuchols等研究发现75%CNS原发淋巴瘤有免疫损害，且检测出EB病毒并与免疫缺陷相关。
回顾约15年前，我院PCNSL影像病例资料，数量较少，而现在几乎每周均有新发淋巴瘤病例，从远程会诊的经验来看，不仅是天坛医院单中心，全国整体的发病率都是有所增加的，和国际文献报道一致。
原发性中枢神经系统淋巴瘤病理
Bailey于1929年首次报告“血管周围肉瘤”，20世纪70年代Yulie确认为恶性淋巴瘤，Non-Hodgkin，B细胞为主90%以上，T细胞罕见。
肿瘤细胞常在Virchow-Robin间隙内聚集，呈多层环状向心性排列，并向脑实质内浸润。
原发CNS淋巴瘤细胞弥漫密集，核大，染色颗粒粗。
除了发病率的变化，近十年内，CNS淋巴瘤高度恶性型增加，中度恶性型减少。
2016WHO中枢神经系统淋巴瘤的分类中，大多数均为恶性肿瘤，仅淋巴瘤样肉芽肿这一种被归为生物学行为未确定的分类。
原发性中枢神经系统淋巴瘤临床特点
单发常见，男性多于女性，平均年龄55岁，30~40%呈多发，AIDS多发常见，平均年龄31岁。
肿瘤可通过自身免疫调节缩小、甚或消失，对皮质类固醇及放疗治疗敏感，但可复发。
颅压增高、颅神经症状常见，癫痫、精神错乱、痴呆、乏力、共济失调等也可见，与肿瘤发生部位相关。
脑脊液可查出瘤细胞。
CT影像表现
可发生于任何脑叶、室管膜、可累及灰质并侵及脑膜。
· CT扫描呈等或稍高密度肿块影、结节状影，密度均匀，可单发或多发，周围水肿程度轻重不一。
CT呈稍高密度是基于淋巴瘤富于细胞成分，肿瘤组织间质成分少，细胞核大、染色质数量多。
增强扫描强化明显，是由于BBB破坏、肿瘤细胞围绕血管呈袖套样浸润。
·位于室管膜病灶可呈匍匐状生长
·肿瘤可出现坏死囊变
·脑膜瘤样病灶可累及脑实质、骨板向颅外生长
·肿瘤内有丰富的网状纤维分布，主要为胶原蛋白，水分少·损伤血管内皮紧密连接
·肿瘤内新生血管少，肿瘤供血血管受压
· CTP检查：rCBF、rCBV降低
MR影像检查
除了常规序列，也有很多功能性检查，值得多加利用，可以更好衡量肿瘤组织病理生理改变，更好地评估肿瘤，进行预测性的诊断，辅助治疗选择。
MR常规检查：T1WI、T2WI、T1WI增强扫描
MR功能检查：观察脑实质内细微解剖结构，脑组织的病理生理改变导致的细胞内、外氢质子含量变化…PWI、DWI、DTI、MRS、SWI、fMRI…
常规MR检查影像表现：
MR检查：等或略低T1WI、等或略低T2WI
DWI呈高信号，ADC值图信号减低：弥散受限
注药后：多呈均匀明显强化，免疫缺陷患者因肿瘤内坏死而环状强化
胼胝体压部肿瘤，打药后呈蝴蝶样强化。
右侧基底节，CT呈稍高密度，MRI示肿瘤周围水肿明显，打药后明显均匀强化。
鞍区淋巴瘤，左下角DWI显示弥散受限。
对于表现不典型的淋巴瘤，不能盲目进行激素冲击治疗，应及时进行穿刺活检。
继发性中枢神经系统淋巴瘤，除了颅内占位，也存在全身病灶，DWI与原发性中枢神经系统不同，弥散不受限且为低信号。
MR功能检查：
MRS：鉴别肿瘤与非肿瘤，原发与转移，评价疗效
DWI ADC：鉴别肿瘤与非肿瘤，肿瘤分级，评价疗效
DTI：活检引导，功能区手术计划
SWI：鉴别诊断，辅助肿瘤分级
PWI：鉴别肿瘤与非肿瘤，原发与转移，肿瘤分级，疗效评价，假性进展
BOLD：观察神经元活动，手术计划
MRS序列：
提供脑组织的代谢信息的非创伤性检查方法（H1、Na23、P13、F9）；
NAA（N-acetylaspartate)：N-乙酰天冬氨酸盐，神经元为主也包含化合物中存在的物质；
Cho（Choline）：脑组织中的总胆碱储存，包括乙酰胆碱、磷酸胆碱、以及卵磷脂膜，与细胞膜代谢相关；
Cr（Creatine/phosphocreatine)：肌酸/磷酸肌酸，提供磷酸转化ADP为ATP；
Ml（Myo-inositol）：磷酸肌醇，可能是传递激素物质的储存形式；
Lactate/Lip：葡萄糖的终末产物/脂质坏死；
Glutamate谷氨酸盐，Glutamine谷氨酰胺，Glucose；
局限性：代谢物质聚集量低、对磁场的微小变化敏感。
淋巴瘤MRS表现
在原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断中应特别关注NAA、Cho、Lip Cho升高：与肿瘤细胞增殖细胞膜上磷酸胆碱酯酶升高密切相关NAA中度降低：与单位体积内神经元减少有关
Lac升高：与肿瘤局部低灌注无氧代谢有关
Lip升高：可能与肿瘤富含脂质及局部小坏死有关
MRS评价指标的准确性：
典型淋巴瘤MRS，Lip峰明显增高；Lip峰诊断淋巴瘤的敏感性略低，但特异性很高，可达95.2%（76.2，99.9）。
DWI序列、ADC值图
DWI序列：检测人体组织中水分子扩散运动（水分子的布朗运动）的一种MR检查技术，水分子弥散程度决定信号强度，弥散受限可通过表观弥散系数（ADC）测量。
ADC（Apparent Diffusion Coefficient ）表观弥散系数：自由水
ADC值2.5x10-3mm2/S，正常脑组织ADC值0.7-0.9x10-3mm2/S；脑组织急性病变ADC值多降低，慢性病变ADC值多升高；ADC异常变化波动于0.4x10-3mm2/S至2.5x10-3mm2/S。
该值的出现使得弥散受限程度得以量化。
文献报道，ADC值越低，PCNSL越易复发，传统化疗药物不敏感。
灌注磁共振成像
动态增强扫描（需注射对比剂）
DCE（Dynamic Contrast Enhancement）
DSC（Dynamic Suseptibility Contrast Enhancement）
动脉自旋标记（不需注射对比剂）Artery Spin Labeling
DCE灌注参数
近年来，DCE灌注参数逐渐在肿瘤治疗领域引起了大家的重视。
Ktrans值高，毛细血管通透性高，药物更容易通过血管间隙。
在鉴别诊断和药物代谢上均可应用。
PCNSL鉴别诊断—肿块样脱髓鞘是难点和重点
肿瘤样脱髓鞘病（Tumorfactive Demyelinating Lesions，TDLs）
MRS：TDLs患者β，γ-谷氨酸峰值升高，而在高分化脑肿瘤中却少见；当胆碱/肌酐比值>2.58，胆碱/NAA比值>1.73更倾向于PCNSL。
DWI：PCNSL在DWI上为高信号，增强见中心型强化。
TDLs早期可表现为在强化出现前的DWI高信号，随后的影像表现为DWI高信号逐渐减弱，增强扫描上逐渐出现强化病灶。
DTI：Toh等发现与高级别胶质瘤相比，TDLs患者在DTI时病灶中心区的高信号发生率相对较高，病灶周边的高信号发生率相对较低；在病灶周边的增强区和周围水肿带FA值均降低，
另外，临床上的动态观察也非常重要，如果患者通过激素冲击治疗后病情反复或者加重，应警惕PCNSL。
总结
·神经影像已从单一的解剖图像向融合了形态学、病理、生理、细胞外运动、细胞内代谢及血液动力平衡的综合影像转化，并对诊断-指导临床治疗-评估疗效起着重要作用；
·淋巴瘤的影像表现与WHO分类一样存在不同的亚型，需要不断积累；
· MDT多学科团队合作，可以明显改善诊疗流程，推进实现精准
治疗。
演讲者简介
孙胜军，男，医学博士，主任医师，研究生导师，毕业于首都医科大学。
研究方向：神经系统疾病影像诊断
《中国卒中杂志》,《实用放射学杂志》,《中西医结合影像学杂志》，《中国医学影像技术杂志》编委；近五年来，参与国家自然基金两项，国家科技部“十二五”重点支撑项目科研工作，作为分课题负责人参与北京市科委重大科研项目一项；以第一负责人在研北京市自然基金面上项目一项，首都发展专项基金一项。
近五年来，发表SCI论文10余篇，国内核心期刊论文20余篇。
