2021年欧洲心力衰竭诊治指南解读 2021年8月
2021年欧洲心力衰竭诊治指南解读
2021年8月,欧洲心脏病学会( ESC)公布了新的
心力衰竭(心衰) 诊治指南。该指南在以往1995、1997、2001、2021年版指南基础上,由欧洲心衰协作组(HFA) 、欧洲重症监护医学会( ESICM)共同制订。主要内容约48页,包
括急性与慢性心衰的诊治。参考文献252条,其中2000年前64篇、2000～2021年82篇、2021～2021年106篇,反映心衰诊治也是一个持续向前、缓慢进展的过程。现对该指南作
一解读。
1 心力衰竭的定义
对心衰进行定义时,加入了目前对心脏结构和功能的新认识:心衰作为一种临床综合征,应
具有以下一些特征: (1)典型的心衰症状,在休息或运动时出现气短、呼吸困难、乏力、或
踝部水肿。( 2)典型的心衰体征,心动过速、呼吸急促、第三心音、心脏杂音、肺部��音、胸腔积液、颈静脉压升高、外周水肿、肝大、腹水及恶病质等。(3)静息状态下有心
脏结构或功能异常的客观证据,液体潴留的体征如肺淤血、踝部水肿,以及休息状态下心脏
结构或功能异
常的客观证据,如心脏扩大、超声心动图异常、血浆利钠肽浓度升高。
2 分类
指南对心衰分类时强调了时间的重要性,即分为:(1)新发心衰:首次出现症状,无论急
性或慢性发作。(2)短暂性心衰:复发或偶发的仅持续有限时间的心衰。(3)慢性心衰:持续、稳定、恶化的或失代偿性心衰。 3 病因
最常见的引起心功能恶化原因包括:心肌损伤与萎缩、急慢性心肌缺血、高血压引起
的血管阻力升高、或快速心律失常如心房颤动。目前引起心衰最常见的原因是冠状动脉疾
病(约占70% ) 、心瓣膜病(占10% )及各种心肌病(占10%。) 4 诊断与评估 4. 1 心衰的诊断
心衰的症状和体征(如前所述)是主要的诊断依据。其他的诊断技术包括心电图
( ECG) 、动态心电图(Holter) 、胸部X线、肺功能检查、血液学和生化检查、超声心动图、运动负荷试验、核素心肌显像、心脏磁共振显像等及侵入性检查如心导管检查、心内
膜活检。某些特殊心肌病可考虑应用活检。最近发表的AHA /ACC /ESC联合报告中建议急
性或暴发性、病因不明且心衰迅速恶化伴有心律失常和/或房室传导阻滞、或对常规心衰
治疗无症状改善者,以及怀疑有心肌浸润性病变如淀粉样、肉瘤样、血色素沉着的慢性心
衰患者,心肌炎和原因不明的限制心肌病患者,可应用心内膜活检。指南还介绍了新增非侵
入性影像学检查如 CT扫描,对心衰患者行非侵入性检查了解冠状动脉结构具有参考价值,
并可协助冠脉造影诊断。CT血管造影可考虑用于某些病人,如可能患有冠状动脉疾病的早、中期患者,以及运动负荷试验可疑患者。CT扫描显示动脉粥样硬化可确诊冠状动脉疾病,但在缺血性诊断方面欠佳。该指南强调了血浆B 型利钠肽(BNP)及其前体(NT-p roBNP)浓度的作用,不仅用于排除心衰,也可用于确诊。如BNP > 400 pg/ml 和/或NT-p roB >2
000pg/ml,可确诊为心衰。超声心动图对于心衰的诊断是必要的, 但不能单纯依赖左室射
血分数(LVEF) ,后者对判断患者预后价值更大。
4. 2 心衰的严重程度评估
心衰的严重程度常用NYHA 心功能分级表示。指南另介绍两种心肌梗死时心衰严重程
度的分级方法,即Killip和Forrester分级。Killip分级提供一个急性心肌梗死治疗过程中判断循环障碍严重程度的临床标准,分为四个阶段。阶段Ⅰ:无心力衰竭,无心功能失代
偿体征。阶段Ⅱ:有心力衰竭,包括��音、S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴有肺底湿
��音。阶段Ⅲ:严重的心力衰竭,广泛肺水肿伴双肺满布��音。阶段Ⅳ:心源性休克,体
征包括低血压[收缩压< 90mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 3kPa) ]及周围血管收缩征如少尿、发绀、出汗。
Forrester分级描述急性心肌梗死时临床血流动力学状态,分为四级。1级:正常血流
灌注和正常肺毛细血管楔压( PCWP) ,后者用于判断左心房压力。2 级:低灌注压以及低PCWP (低血容量) 。3级:接近正常的灌注压及高PCWP (肺水肿) 。4级:低灌注以及高PCWP (心源性休克) 。 5 治疗
心衰的常规治疗可分为一般治疗、药物治疗及非药物的器械治疗。一般治疗包括监测
体重、液体摄入量、饮食和营养、戒烟酒、运动训练等。药物治疗包括: ( 1 ) 血管紧张
素转换酶抑制剂(ACE I) /血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类,是心衰治疗的基石和首选药物。有临床症状及LVEF≤40%的心衰患者应给予该药治疗。( 2)β受体阻断剂,长期应用
后可增加心室功能,提高患者的生活质量,改善心室重塑及降低恶化性心衰的住院率,所有
慢性收缩性心衰,NYHA Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者均必须应用β受体阻断剂,除非有禁忌证或
不耐受。( 3)利尿剂,应尽早应用,且以袢利尿剂为首选。(4)强心苷类如地高辛。(5)钙拮
抗剂,LVEF > 40%的心衰患者,维拉帕米或地尔硫可单独或与地高辛联用于控制心室率。(6)血管扩张剂如肼屈嗪、硝酸异山利醇, 在应用ACE I、β受体阻断剂、或醛固酮受体拮抗
剂后,心衰症状仍持续存在的患者可考虑应用血管扩张剂,可能会降低死亡率。(7)抗凝血剂。(8) HMG CoA还原酶抑制剂(他汀类)等,其中他汀类药物是心力衰竭药物治疗的一大新亮点,老年慢性收缩性心衰患者应用他汀类药物可降低心血管疾病的住院率。指南还具体
介绍了醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的作用,除非有禁忌证或不耐受, LVEF ≤35%以及
心衰症状严重患者均应考虑加小剂量的醛固酮受体拮抗剂(安体舒通) ,可降低恶化性心
衰的住院率,并提高生存率。非药物的器械治疗如外科手术(瓣膜置换术、心肌成形术、心
脏移植等) 、心脏再同步化治疗(CRT) 、埋藏式心脏复律除颤器( ICD)等。经积极内科治
疗仍有心衰症状、NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者, LVEF ≤35%及QRS≥120ms者,应用CRT可降低心
衰的住院率及死亡率。指南还强调患者的参与是心力衰竭治疗成功的关键,并为心衰患者
和医生搭建了新的交流平台。 6 伴发病及特殊人群 6. 1 动脉高压
降压可有效降低心衰的发生风险,但其最佳靶目标尚未公认。根据2021 ESH /ESC高
血压指南,目标血压为: ( 1)所有高血压患者至少应降至140 /90mmHg,如能耐受可降至更低; (2)糖尿病及其他患有高危因素如靶器官损害(脑卒中、急性心肌梗死、肾功能不全、
蛋白尿)患者应降至< 130 /80 mm Hg。 6. 2 糖尿病
糖尿病是心血管疾病及心衰发展的一个重要高危因素。ACEI和ARBs可有效降低糖尿
病患者终末器官损害及心血管疾病的并发症,进而降低发生心衰的危险性。二甲双胍是治
疗2型糖尿病的一线药物,如血糖浓度持续较高可考虑早期使用胰岛素。 6. 3 肾功能不
全
心衰患者肾功能不全较常见,后者可显著增加患者的发病率和死亡率。血肌酐浓度不
高可使用ACEI和ARB s,如血肌酐> 250μmol/L,应严密监测其浓度,如肌酐浓度>
500μmol/L,应采用透析以控制水肿和厌食。醛固酮受体拮抗剂可引起高血钾故应谨慎使用。肾功能不全的心衰患者常有钠水潴留,需大剂量利尿剂治疗,如患者尿量< 30ml/min,
应用保钾利尿剂无效,袢利尿剂较有效。 6. 4 慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病(COPD)是心衰患者常见的伴发疾病,约占20% ～30% ,限制性和阻塞性肺功能异常较常见。COPD患者可显著增加心衰的危险性,是心血管疾病发生和死亡的一个
独立高危因素。ACE I、ARB s及β受体阻断剂可应用于伴有肺部疾病的心衰患者,有哮喘病史者应慎用β受体阻断剂,急性哮喘发作者则应禁用。 6. 5 贫血
慢性心衰患者合并贫血常出现供氧不足、乏力及生活质量下降。贫血是住院率和死亡
率的一个独立高危因素。贫血可通过影响心肌的病理生理功能、激活神经内分泌系统、损
害肾功能、导致循环衰竭而加重心衰,贫血是影响其住院率和死亡率的独立高危因素,但
纠正贫血尚未作为心衰的常规治疗,不建议慢性贫血的心衰患者单纯输血治疗。应用促红
细胞生成素同时联用铁剂以提高红细胞数量的治疗尚未得到证实。 6. 6 恶病质
体重下降是心衰的一个严重并发症,在慢性心衰中占10%～15%。恶病质通常与严重心
衰症状相伴发,如呼吸困难、虚弱及生活质量差等,同时提示预后不良。可选择高热量饮食、增加食欲、运动训练及促进合成代谢(胰岛素)治疗恶病质。 6. 7 痛风
应用袢利尿剂及肾功能不全的心衰患者有高尿酸倾向,高尿酸通常提示心衰预后不良。急性期用秋水仙碱可暂时缓解疼痛,应避免使用非甾体类抗炎药。为防止复发, 建议使用
黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇) 。 6. 8 老年人
常不能对老年心衰患者做出全面诊断,因为像运动耐量减退的症状常被归因于年龄、
其它疾病的伴发病及老年人身体状况差等原因。影响老年人治疗的常见因素包括肾功能不全、肥胖、吸烟、认知功能缺陷及COPD。随年龄增加,肾功能减退是一个自然过程,因
此,ACE I、ARBs、醛固酮受体拮抗剂及地高辛的剂量需调整。 7 预后
判断心衰的预后较复杂,许多因素都参与其中,如高龄、肥胖、贫血、肾功能不全、缺
血性病因、低血压、心功能Ⅲ～Ⅳ级、肺部��音、COPD、主动脉狭窄、心电图提示Q波、宽QRS波、T波改变、左室肥大、复杂室性心律失常、心房颤动、低耗氧量、六分钟步行
实验距离短,实验室检查如BNP /NT2p roBNP浓度升高、低钠、高尿酸、高胆红素性贫血、高肌酐/尿素氮、射血分数降低等,这些因素均提示预后不良。
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2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点（全文） 一、前言 近几年国内外发表和更新了心衰指南，如2016欧洲心脏学会（ESC）心衰指南[1]（简称ESC指南，2016）、美国心衰管理指南（2017）[2]（简称美国指南）、美国ACC/AHA/AHFS关于心衰药物更新的声明[3]（简称美国声明）和中国心衰诊治指南（2018）[4]（简称中国指南。这些指南都发表于2019年之前。 各国指南总的来说，内容上很相似，对各种治疗方法的评价和推荐大体上一致。当然由于适用对象（专科医师或全科医师）、国情、学者们对证据认识和临床实踐的不同，差异难免。这也说明，指南是拿来用的，不是为了当花瓶欣赏的。好的指南要反映新的进展，又必须实用，贴近各国的国情。为什么几乎见不到“全球指南”，原由即在此。 各种心衰叠出，究竟在心衰领域有了重大的新研究新进展，抑或只是认识上有了变化？或两者兼而有之？这些都引起了广泛的关注[5]。本文将对2019年之前的国内外指南的修改要点作比较和评点。着重于基本的临床诊断和治疗问题。2019年国内外又有多个指南发表，将有另文作介绍。
二、心衰的定义 关于心衰的定义近数十年一直在变化，从注重血液动力学的改变、病理生理机制的演变，或两者兼而有之，转变为着重于临床状态的评估[6]。ESC指南上与上一版相比基本内容相同，均认为心衰是一种临床综合征，故有心衰的症状和体征。增加的表述是：这些症状和体征“可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和（或）心腔内压力升高”的。指南强调心衰必须有症状，如无症状不能称之为心衰，及“无症状，无心衰”的观点。 这样的强调并非新的理念，实际只是传统和公认的观点。不过，再次强调，并写进指南中，还是很有必要。说明在欧洲医师中仍有模糊的认识，必须予以纠正。这一问题不仅关系到心衰患者的评估与诊断，而且与临床治疗也密切相关。对于临床研究获取确凿可靠的证据，这也是成功的基本条件。 无症状但伴左室射血分数（LVEF）明显降低的患者，例如急性心肌梗死后LVEF可降至＜40%或更低，如无心衰症状体征，不能诊断为心衰。类似情况亦可见于长期高血压伴心肌重构的患者，尽管出现了左房增大、室间隔肥厚，或冠心病长期心肌缺血伴左室壁节段性运动障碍，并有左心室扩大的患者，如无心衰症状体征，亦不能做出心衰诊断，但可分别称之为高血压心脏病和缺血性心脏病，并均伴心功能障碍或下降。
2021年欧洲心力衰竭诊治指南解读 2021年8月 2021年欧洲心力衰竭诊治指南解读 2021年8月,欧洲心脏病学会( ESC)公布了新的 心力衰竭(心衰) 诊治指南。该指南在以往1995、1997、2001、2021年版指南基础上,由欧洲心衰协作组(HFA) 、欧洲重症监护医学会( ESICM)共同制订。主要内容约48页,包 括急性与慢性心衰的诊治。参考文献252条,其中2000年前64篇、2000～2021年82篇、2021～2021年106篇,反映心衰诊治也是一个持续向前、缓慢进展的过程。现对该指南作 一解读。 1 心力衰竭的定义 对心衰进行定义时,加入了目前对心脏结构和功能的新认识:心衰作为一种临床综合征,应 具有以下一些特征: (1)典型的心衰症状,在休息或运动时出现气短、呼吸困难、乏力、或 踝部水肿。( 2)典型的心衰体征,心动过速、呼吸急促、第三心音、心脏杂音、肺部��音、胸腔积液、颈静脉压升高、外周水肿、肝大、腹水及恶病质等。(3)静息状态下有心 脏结构或功能异常的客观证据,液体潴留的体征如肺淤血、踝部水肿,以及休息状态下心脏 结构或功能异 常的客观证据,如心脏扩大、超声心动图异常、血浆利钠肽浓度升高。 2 分类 指南对心衰分类时强调了时间的重要性,即分为:(1)新发心衰:首次出现症状,无论急 性或慢性发作。(2)短暂性心衰:复发或偶发的仅持续有限时间的心衰。(3)慢性心衰:持续、稳定、恶化的或失代偿性心衰。 3 病因 最常见的引起心功能恶化原因包括:心肌损伤与萎缩、急慢性心肌缺血、高血压引起 的血管阻力升高、或快速心律失常如心房颤动。目前引起心衰最常见的原因是冠状动脉疾 病(约占70% ) 、心瓣膜病(占10% )及各种心肌病(占10%。) 4 诊断与评估 4. 1 心衰的诊断 心衰的症状和体征(如前所述)是主要的诊断依据。其他的诊断技术包括心电图 ( ECG) 、动态心电图(Holter) 、胸部X线、肺功能检查、血液学和生化检查、超声心动图、运动负荷试验、核素心肌显像、心脏磁共振显像等及侵入性检查如心导管检查、心内 膜活检。某些特殊心肌病可考虑应用活检。最近发表的AHA /ACC /ESC联合报告中建议急 性或暴发性、病因不明且心衰迅速恶化伴有心律失常和/或房室传导阻滞、或对常规心衰 治疗无症状改善者,以及怀疑有心肌浸润性病变如淀粉样、肉瘤样、血色素沉着的慢性心 衰患者,心肌炎和原因不明的限制心肌病患者,可应用心内膜活检。指南还介绍了新增非侵 入性影像学检查如 CT扫描,对心衰患者行非侵入性检查了解冠状动脉结构具有参考价值,
2022 ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南: 心力衰 竭诊断和治疗 欧洲心脏病学会（ESC）推出了患者版的心力衰竭诊治指南——《2022 ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南：患者需要了解的内容》。该指南依据ESC颁布的新版心力衰竭临床实践指南（医生版）进行了简化，内容主要包括：（1）心力衰竭的主要类型；（2）药物治疗和器械治疗；（3）多学科团队管理、康复以及自我管理的重要性。 1. 什么是心力衰竭？ 心力衰竭不是一种单一的疾病，而是由呼吸困难、疲劳等症状组成的“综合征”，可能伴有足踝肿胀等表现，这些症状是由心脏问题导致的，当心脏泵血功能轻微或严重受损时，就会发生心力衰竭。心力衰竭可以是急性的，也可以是慢性的。该指南主要涉及慢性心力衰竭。 根据左心室射血分数（每次心跳时从左心室泵出的血液量），心力衰竭分为3类： • 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）； • 射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）； • 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。 表1 心力衰竭的分类
慢性心力衰竭患者发展至晚期，尽管经过最大限度的治疗，症状仍无法完全控制，称为重度心力衰竭。 导致心力衰竭的某些疾病，如心肌病，可能是遗传性的。怀疑有心肌病的人，应考虑进行基因检测，具体需评估年龄、家族史和心脏结构等因素。 2. 如何诊断心力衰竭？ 诊断心力衰竭，需要有心力衰竭的症状和/或体征，并且在检查中发现心脏异常和功能问题。相关的检查包括：（1）血液检测，例如BNP/NT-proBNP；（2）心电图（ECG），检查心脏的电活动；（3）X线；（4）超声心动图（心脏超声）。这些检查可以帮助我们确定心力衰竭的类型，并指导后续的治疗。
2021中国心力衰竭指南 2021中国心力衰竭指南是专门为医生和医护人员提供的指导性文件，旨在帮助他们正确诊断和治疗心力衰竭患者。以下是对该指南的一些概述和重点要点: 1.引言和背景 -心力衰竭是一种常见的心血管疾病，其发病率逐年上升。根据流行病学数据，心力衰竭患病率约为1%至2%。 -心力衰竭严重影响患者的生活质量和预后，并且是医疗资源的重要消耗者。 2.病因和发病机制 -心力衰竭可以有多种病因，包括冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病等。 -发病机制包括心肌收缩功能受损、心肌松弛功能受损、心肌重塑等。 3.诊断标准
-根据中国心力衰竭指南，诊断心力衰竭需要结合患者的病史、体格检查、实验室检查和心电图等。 -临床上常用的心力衰竭的诊断标准包括心功能分级、心肌损伤标志物的检测、超声心动图等。 4.心衰患者的评估和监测 -心衰患者的评估应包括全面的病史、体格检查、心电图、心肺功能检查、心脏超声心动图、实验室检查等。 -患者的治疗效果应定期进行监测，以评估治疗效果和调整治疗方案。 5.治疗原则和策略 -心力衰竭的治疗应根据患者的病因、临床表现和心功能分级进行个体化制定。 -非药物治疗包括限制盐摄入、控制水平血压、戒烟等。 -药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂等。
-对于特定的心衰患者，心脏再同步治疗和心脏移植等手段也可以 考虑。 6.并发症的预防和处理 -心力衰竭患者常伴随着多种并发症，包括肺水肿、心律失常、肾 功能损害等。 -在治疗心力衰竭的过程中，应积极预防和处理这些并发症，以提 高患者的生活质量和预后。 7.心力衰竭患者的康复和护理 -心力衰竭患者在治疗之后，需要进行康复护理，包括生活方式改变、心理支持和运动训练等。 -康复护理可以帮助患者改善生活质量、减轻症状、降低再入院率。 总之，2021中国心力衰竭指南是为医务人员提供的权威指导文件，详细介绍了心力衰竭的诊断、治疗和护理等方面的内容。这些指南将 有助于提高心力衰竭患者的诊疗水平，改善病人的治疗效果和生活质量。
2021中国心力衰竭指南 摘要： 1.2021 中国心力衰竭指南的概述 2.指南的更新内容 3.心力衰竭的定义和分类 4.心力衰竭的病因和发病机制 5.心力衰竭的诊断和治疗 6.心力衰竭的预防和管理 正文： 【2021 中国心力衰竭指南的概述】 2021 中国心力衰竭指南是由中国心血管病学会心力衰竭专业委员会制定的最新指南，旨在为我国心力衰竭的诊断、治疗和预防提供规范化的指导。该指南基于最新的科学研究和临床实践，对心力衰竭的定义、病因、诊断、治疗和预防等方面进行了详细的阐述。 【指南的更新内容】 2021 中国心力衰竭指南在以下几个方面进行了更新： 1.对心力衰竭的定义进行了进一步明确，强调了心力衰竭是一种临床综合征，表现为心脏无法满足身体组织的氧需求，导致心脏功能受损。 2.增加了心力衰竭的分类，根据患者症状和心脏功能分为四个阶段，更为精细地指导临床诊断和治疗。 3.对心力衰竭的病因和发病机制进行了更新，强调了冠心病、高血压、糖尿病等是心力衰竭的主要病因，同时探讨了心肌细胞生物学、神经内分泌等发
病机制。 4.调整了心力衰竭的诊断和治疗策略，提出了早期诊断、综合治疗和个体化治疗的原则。 5.增加了心力衰竭的预防和管理内容，强调了健康生活方式、规范药物治疗和长期随访管理的重要性。 【心力衰竭的定义和分类】 心力衰竭是指心脏无法满足身体组织的氧需求，导致心脏功能受损的临床综合征。根据患者症状和心脏功能，心力衰竭分为四个阶段： 1.A 期：无症状性心力衰竭，心脏结构和功能正常，但存在心力衰竭的高危因素。 2.B 期：有症状性心力衰竭，心脏结构和功能异常，但尚无心力衰竭症状。 3.C 期：有症状性心力衰竭，心脏结构和功能明显异常，伴有心力衰竭症状。 4.D 期：难治性心力衰竭，虽经治疗，但心力衰竭症状持续存在，心脏结构和功能进行性恶化。 【心力衰竭的病因和发病机制】 心力衰竭的主要病因包括冠心病、高血压、糖尿病等，这些疾病导致心肌损伤、心脏重塑和心脏功能减退。此外，心肌细胞生物学、神经内分泌等因素也参与了心力衰竭的发病过程。 【心力衰竭的诊断和治疗】 心力衰竭的诊断依据病史、症状、体征、心脏超声等检查。治疗方面，应
2021年ESC心衰药物治疗指南 近年来，基于循证的国内外心力衰竭管理指南进行了更新，但指南指导的药物治疗（GDMT）在临床中仍未得到充分应用。很多患者并没有使用目标剂量的药物，导致心衰治疗不足，其中一个重要的原因是低血压、心率、肾功能下降以及高钾血症相关的耐受性问题导致药物没有按照指南推荐剂量使用。慢性肾脏病是最主要的障碍，因为多达50%的心衰患者合并慢性肾脏病。此外，估计肾小球滤过率（eGFR）在心衰病程中也会发生动态变化，导致缓解充血和神经激素调节药物的不恰当减量甚至停用。 在临床中，如何根据患者情况来确定最合适的心衰药物滴定方案呢？近日，欧洲心脏病学会心力衰竭协会（ESC-HFA）发表了一份共识文件，对心率<60 bpm或>70 bpm、房颤、症状性低血压、eGFR<30或>30 mL/min/1.73 m²以及高钾血症等不同情况组合作了细致的讨论，提出了9种更加个性化的用药方案，可供我们临床参考。 指南指导的心衰药物治疗 射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗药物在过去几年中不断发展，新疗法得到了新证据的支持。目前指南推荐的治疗药物主要包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、伊伐布雷定、地高辛以及利尿剂。此外，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、维立西呱、羧基麦芽糖铁以及Omecamtiv mecarbil，均已被证明能够降低HFrEF患者的死亡率和/或心衰住院率，这些药物已被纳入2021 ESC心衰管理指南等新版指南或共识。 表1 指南指导的药物治疗（GDMT）的副作用
ESC2021慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 ESC 2021慢性心力衰竭的 诊断与治疗指南 前言 第一章慢性心衰的诊断第一节绪论方法学 第二节流行病学 第三节描述心衰的术语（一）急性与慢性心衰 （二）收缩性与舒张性心衰（三）心衰的其它描述性术语（四）慢性心衰的定义第四节欧洲心衰的病因 识别潜在的可逆转诱因的重要性 第五节与诊断相关的心衰症状的病理生理表现第六节临床实践中诊断心衰的可能方法（一）症状和体征在心衰诊断中的作用（二）症状和心衰的严重程度（三）心电图 （四）胸部X线检查 （五）血液学和生化检查（六）利钠肽 （七）超声心动图 （八）其它可考虑的非侵入性检查（九）肺功能检查（十）运动试验 （十一）侵入性检查 （十二）除利钠肽外评价神经内分泌的检查 （十三）动态心电图（Holter）和长时间ECG记录（LTER）（十四）临床实践中心衰诊断的必备条件（十五）预后 第二章心衰的治疗第一节绪论 第二节心衰的治疗目的第三节心衰的预防 第四节慢性心衰的处理第五节非药物治疗 （一）一般建议和措施 （二）休息、锻炼和锻炼训练第六节药物治疗
1 （一）血管紧张素转换酶抑制剂（二）利尿剂（三）保钾利尿剂 （四）β-肾上腺素受体阻滞剂（五）醛固酮受体拮抗剂 （六）血管紧张素II受体阻断剂（七）强心甙 （八）血管扩张剂 （九）正性肌力药物治疗（十）抗栓治疗 （十一）抗心律失常治疗（十二）氧疗 第三章外科手术和相关器械治疗 第一节血运重建术、二尖瓣手术和心室重建（一）血运重建术（二）二 尖瓣手术（三）左心室重建第二节起搏器治疗 第三节心脏替代治疗：心脏移植、心室辅助装置和人工心脏第四节超滤治疗 第四章药物治疗的选择和时机 第一节左室射血分数正常心衰的治疗第二节老年患者心衰的治疗第三节心 律失常的治疗 第五章有症状的左室收缩功能异常合并心绞痛或高血压的治疗第六章护理与随访 前言 指南和专家共识文件的目的是把关于某一特定问题的相关证据综合起来，帮助医生评 价某一特定诊断或治疗措施的益处和风险，帮助其制定临床方案。近年来，欧洲 心脏病协会（ESC）和不同的组织及其它有关协会已经制定了许多指南和专家共识文件， 如果指南的制定过程没有严格的质量控制保证，这种泛滥就会使指南失去权威性和真实性，这就是ESC和其它组织建议对指南进行规范和发布的原因之一。 尽管已确立了高质量指南和专家共识文件的标准，最近对1985~1998年间发表于有影 响杂志上的指南和专家共识文件进行的调查发现，许多情况下这些标准并未被遵守。因此，指南和建议采用易解读的形式非常重要，随后还必须对指南的执行过程进行很好的指导。 评价指南是否提高临床实践质量和卫生资源有效利用的工作也已进行。 ESC实践指南委员会（CPG）指导和协调专家工作组完成新指南的准备工作。要求所有入选写作组的专家提供其可能涉及的具有实质性或潜在性利益冲突关系的公开声明，这些 资料在ESC总部存档。委员会也负责这些指南、专家共识文件和声明的最终确定。
2023 ESC急性及慢性心力衰竭诊治指南更新要点解读2021年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭（心衰）诊断和治疗指南发布后，新增多项随机对照研究的结果发布，考虑到新的研究结论对心衰患者的治疗和结局的影响，2023年ESC心衰指南重点更新了部分内容，主要方向包括慢性心衰，急性心衰及心衰的合并症和预防。 一、慢性心衰的治疗建议更新 1.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF：41%＜LVEF＜49%）治疗建议更新：2021年ESC指南中，仅有利尿剂作为有体液潴留的HFmrEF 的Ⅰ类推荐，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（MRA）仅给予ⅡB类推荐。2023指南中，直接将钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（达格列净/恩格列净）新增为HFmrEF的Ⅰ类推荐（图1）。 图1 射血分数轻度降低的心衰患者管理 2.射血分数保留的心衰（HFpEF：LVEF≥50%）治疗建议更新：除2021 ESC指南中推荐利尿剂及针对病因和心血管和非心血管合并症
治疗外，新增推荐使用SGLT2抑制剂（达格列净/恩格列净）降低心 衰住院及心血管死亡的风险（Ⅰ，A），图2。 图2 射血分数保留的心衰患者管理 指南的更新来源于2项重要的RCT研究（EMPEROR-Preserved和DELIVER）及相关荟萃分析的结果。 EMPEROR-Preserved入选5 988例左心室射血分数（LVEF）>40%、N 末端B型利钠肽原（NT-proBNP）浓度升高的心衰患者，随机分为恩 格列净组或安慰剂组。主要终点是心血管死亡或心衰住院的复合终点。中位随访时间26.2个月，恩格列净降低了主要终点（HR=0.79， 95%CI0.69~0.90，P<0.001）。主要是由于恩格列净减少心衰住院，但并没有降低心血管死亡。有无2型糖尿病（T2DM）的患者中均可观察到阳性结果。1年后，DELIVER试验报告了6 263例心衰患者随机 接受达格列净与安慰剂相比的结果。入选LVEF>40%及NT-proBNP升 高的心衰患者，之前LVEF≤40%且已改善至>40%的患者也可纳入研究。中位随访时间2.3年，达格列净降低了心血管死亡或心衰恶化的复合终点（HR=0.82，95%CI0.73~0.92，P<0.001）。此结果主要是由于
2021欧美心衰指南、共识相继更新，哪种治疗方案更适合国 人？ *仅供医学专业人士阅读参考 ESC心衰指南再更新，进一步肯定ARNI在心衰治疗中的一线地位！ 心衰作为心血管领域的重要专科，近年来发展迅速，各大研究结果的出炉使射血分数降低心衰（HFrEF）患者的治疗取得了诸多进展，其中血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世，更是打破了心衰患者的治疗困境。 早在今年1月份，美国心脏病学会（ACC）针对《优化心衰治疗决策路径专家共识》（以下简称“ 2021 ACC心衰共识”）也进行了重磅更新。2021 ACC心衰共识中将ARNI推荐为HFrEF的首选用药。 欧洲心脏病学会（ESC）于6月29日 ESC心衰大会期间发布了更新后的心衰指南，相较于2016 ESC心衰指南，2021 ESC心衰指南的更新又对ARNI做了怎样的推荐呢？ 基于多种循证证据，ARNI获得HFrEF患者治疗的I类推荐 HFrEF药物治疗的目的是改善患者临床症状以及心脏功能，而ARNI可以改善心功能，提高患者生活质量及减少心血管终点事件的发生，其疗效已在多项研究中得到了证实。 PARADIGM-HF研究结果显示：相比依那普利，ARNI能进一步降低心血管死亡或心衰住院组成的主要复合终点风险20%、心血管死亡风险20%、心衰住院风险21%。基于此，ARNI在美国以及欧洲心衰指南中均获得了HFrEF患者治疗的I类推荐。
[注：CV= 心血管] 图1 相比依那普利，ARNI能进一步降低心血管事件风险 后续PROVE-HF研究同样表明，ARNI治疗12个月后，可以显著提高左室射血分数（LVEF）9.6%，同时持续改善左室舒张期末内径、左房容积以及舒张功能，逆转心脏重构。 PIONEER-HF亚组表明，在未使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）患者治疗中，直接使用ARNI，可以更好地降低氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）, 心血管死亡和再次住院的风险。基于以上众多证据，ARNI在2021 ACC心衰共识以及2021 ESC心衰指南中均获得了优先推荐。 表1 ARNI在2021 ACC心衰共识以及2021 ESC心衰指南中的推荐地位 尤其是在2021 ACC心衰共识中，ARNI获得了对于新发的C期HFrEF患者治疗首选药物的重磅地位。并且该共识对C期HFrEF患者用药顺序（前三步）进行了推荐，具体如下： •第一步：ARNI（首选）/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+利尿剂（如
2023重点更新的2021年ESC急、慢性心衰诊治指南 目录 1. 序言 2.介绍 3.慢性心衰（CHF） 4.急性心衰（AHF） 4.1.药物治疗 4.1.1. 利尿剂 4.1.2.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2I)? 4.2.管理策略 4.2.1.住院期间 4.2.2.出院前及出院后早期 5.合并症 5.1.慢性肾病(CKD)和2型糖尿病(T2DM)? 5.1.1.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂
5.1.2. 非奈利酮 5.2.缺铁 推荐表 推荐表1.对有症状的HFmrEF患者的治疗推荐 推荐表2.对有症状的HFpEF患者的治疗推荐 推荐表3.对AHF住院患者的出院前和出院后早期随访的推荐 推荐表4.对T2DM和CKD患者心衰预防的推荐 推荐表5. 对HF患者缺铁的治疗推荐表 表1.推荐类别 表2.证据水平 表3.射血分数降低、射血分数轻微降低、射血分数保留的心衰定义图图1.HFmrEF患者的治疗 图2.HFpEF患者的治疗 缩略语和词头语 ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂 ADVOR=乙酰唑胺治疗容量超负荷的失代偿性HF(试验)
AFFIRM-AHF=比较静脉注射羧基麦芽糖铁对AHF住院和死亡率影响的RCT(试验) ARB=血管紧张素受体阻滞剂 ARNI=血管紧张素受体-脑菲肽酶抑制剂 aRR=调整的风险比 CI=置信区间 CKD=慢性肾病 CLOROTIC=袢利尿剂与氢氯噻嗪联合治疗AHF(试验) COACH=HF患者的治疗结局和获得治疗途径的比较（试验） COR=推荐类别 CPG=临床实践指南 CREDENCE=卡格列净与DKD患者肾脏事件的临床评价（试验）CV=心血管 DAPA-CKD=达格列净与CKD不良结局的预防(试验) DAPA-HF=达格列净和HF不良结局的预防(试验) DELIVER =达格列净：改善HFpEF患者生活的评价(试验) eGFR =估计的肾小球滤过率
2021年ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南8月29日下午，由欧洲心脏学会（ESC）和欧洲心律协会（EHRA）共同制定的《2021 ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》正式发布。与上一版相比，新版指南新增或更新了以下内容：（1）新增关于起搏类型和模式章节，包括传导系统起搏和无线起搏；（2）新增起搏中的性别差异章节；（3）新增起搏患者评估章节；（4）扩展和更新心脏再同步化治疗（CRT）章节；（5）新增替代起搏策略和起搏点章节；（6）扩展和更新特定条件下的起搏章节，包括经导管主动脉瓣植入术（TAVI）术后等；（7）新增植入和围手术期管理章节，包括围手术期抗凝；（8）扩展修订心血管植入式电子设备（CIED）并发症部分；（9）更新磁共振成像（MRI）、临时起搏、体育活动等内容。 1. 在评估永久起搏器植入候选人时，建议进行彻底和详细的术前评估。评估内容应始终包括仔细的病史采集和体格检查、实验室检查、需要治疗的缓慢性心律失常类型的记录以及心脏成像。在某些情况下，需要额外的检查、电生理检查（EPS）和/或基因检测。 2. 动态心电图监测可用于评估疑似心动过缓或心脏传导障碍的患者，可以将节律紊乱与症状相关联。监测类型的选择应基于症状的频率和性质以及患者的偏好。
3. 对于包括心动过缓-心动过速型窦房结功能障碍（SND）在内的SND患者，当症状可以明确归因于缓慢性心律失常时，需要进行心脏起搏。 4. 对于窦性心律、永久性或阵发性三度或二度II型或高度房室传导阻滞（AVB）的患者，无论症状如何，都需要进行心脏起搏。对于永久性房颤和永久性或阵发性AVB的患者，需要单导联心室起搏。 5. 对于晕厥和不明原因跌倒的患者，在考虑使用起搏器治疗之前，应使用可用的诊断方法确定诊断。在排除颈动脉狭窄的前提下，对于不明原因晕厥并符合反射机制或与颈动脉压力/操作相关症状的患者，推荐进行颈动脉窦按摩。 6. 对于尽管接受最佳药物治疗（OMT）仍有症状性心衰，LVEF≤35%，窦性心律且QRS波群为LBBB形态的患者，当QRS间期≥150 ms时推荐CRT，130-149 ms时应考虑CRT。对于QRS波群非LBBB形态的患者，CRT获益的证据不太令人信服，尤其是PR间期正常且QRS间期<150 ms时。CRT不应用于QRS间期<130 ms的心力衰竭患者，除非需要心室起搏。 7. 根据影像学选择CRT患者仅限于测量LVEF，而评估其他因素，如心肌瘢痕的程度、二尖瓣反流的存在或右室收缩功能，对于预测可能需要额外治疗（例如二尖瓣干预）的潜在无反应者很重要。
2021年心力衰竭合并心房颤动的治疗策略选择（全文） 心力衰竭(简称心衰)和心房颤动(简称房颤)均为慢性心脏疾病，其发生发展有许多共通之处，经常合并存在。心衰患病率随年龄增高而明显增加，房颤的患病率也在逐年增加。美国Framinghan心脏研究报告显示，心衰患者房颤的年发生率为约54％，房颤患者心衰的年发生率约为33％[1]。全球房颤注册研究显示，有33％阵发性房颤患者存在心衰，44％持续性房颤患者存在心衰，56％永久性房颤患者存在心衰[2]。心衰和房颤存在很多共同的危险因素，而且在病理生理上互为因果，即存在年龄、冠心病、高血压、吸烟、肥胖、糖尿病等共同危险因素时，会促进另一种疾病的发生[3]。心衰患者普遍存在肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统过度激活，神经、内分泌系统功能紊乱。左心室充盈压和后负荷增加，左心房容量负荷及压力升高，导致左心房增大及纤维化，导致心房肌不应期改变和各向差异传导，引起房颤。此外，心衰患者中容易存在钙超载，可导致后除极和心律失常。房颤时左心房收缩功能下降，充盈受损，房室失同步，心脏输出量可下降25％，房颤发生时心室传导异常或过快，可引起左室功能受损，从而引起心动过速性心肌病[4]。 心衰合并房颤的治疗主要包括两大类，一是预防血栓、控制心率、恢复节律等与房颤相关的治疗，包括药物治疗及非药物治疗；二是利尿、强
心、改善心室重构、神经内分泌抑制治疗等着重改善心衰症状的治疗。本文主要就与房颤相关的治疗展开讨论，尤其是非药物治疗。 1 心衰合并房颤的药物治疗 1.1 心率控制 心衰合并房颤的最佳心室率控制目标仍存在争议，目前指南推荐的是较为宽松的心室率策略。2016年欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南要求静息状态下心率＜110 次/min可以作为心率控制治疗的起始目标（Ⅱa，B）。控制心室率的药物主要有：β受体阻滞剂、洋地黄类、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和某些抗心律失常药物，如胺碘酮、索他洛尔。因β受体阻滞剂能改善射血分数减低心衰（HFrEF）患者的预后，对于HFrEF患者，无急性失代偿、症状性心衰合并持续性或永久性房颤患者，控制心室率建议首选β受体阻滞剂[5]。但关于β受体阻滞剂能否降低心衰合并房颤患者的死亡率还未有定论。2014年，Kotecha等[6]在“柳叶刀”（Lancet）杂志发表了一项荟萃分析，纳入11项随机对照试验，比较了β受体阻滞剂对心衰伴房颤、心衰伴窦性心律患者的治疗效果，指出心衰合并房颤患者应用β受体阻滞剂并未降低全因死亡率。但2017年《美国心脏病学会杂志：心力衰竭分册》（JACC: Heart Failure）发表了房颤与充血性心力衰竭（AF －CHF）试验亚组结果，证实合并房颤的心衰患者使用β受体阻滞剂获益明显，可降低28％全因死亡率[7]。洋地黄类药物对静息状态的心室率控
2021年重症心衰的治疗难点和策略（全文） 心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，在全球范围内仍是导致心血管患者住院的高发病率及高致死率的疾病。[1]尽管随着对该疾病认识的逐渐深入以及更为有效的治疗手段及策略的问世，心力衰竭患者的预后及生活质量得到了极大的改善，但相当比例（约占总心力衰竭患者的1％－10％）慢性心力衰竭患者最终会进展到心力衰竭的终末期。而且随着诊疗手段的进一步发展，越来越多的心血管患者最终会发展到心力衰竭这一大多数心血管疾病的晚期阶段，进而导致终末期心力衰竭发病率进一步升高。[2] 欧洲心脏病学会协会在2018年发表的立场声明中给出了更新后的难治性终末期心衰定义（HFA－ESC criteria），其中包含严重且持续的心力衰竭症状、重度心功能不全、药物难治性及活动耐力明显受损等相关要素（详见表1）。[2]难治性终末期心力衰竭预后差，治疗难度高，了解其诊治难点并掌握相应的治疗策略至关重要。 表1 欧洲心脏病学会心力衰竭协会(HFA－ESC)更新的终末期心力衰竭 定义标准
一、终末期难治性心衰的治疗难点 血流动力学监测：准确的血流动力学监测是有效治疗的关键，只有明确患者的血流动力学改变，才能够对患者的病情进行准确的评估并采取恰当、准确的治疗措施。 终末期心力衰竭患者心功能处于失代偿期，常常合并血流动力学障碍（如心源性休克等），准确而有效的血流动力学监测在终末期心力衰竭患者的治疗过程中显得尤为重要。血流动力学监测分为无创性和有创性两类。无创性血流动力学监测包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度监测、无创心排量监测等，急性心力衰竭患者需每日监测上述指标，并对心衰症状予以评估。有创性血流动力学监测包括：动脉内血压监测、中心静脉压监测、肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量（PICCO）等，主要用于病情危重、血流动力学状态不稳定且治疗效果不理想的患者。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出在急性心力衰竭患者中有创血流动力学监测主要用于：（1）患者存在呼吸窘迫或低灌注，但临床上不能判断心内充盈压力情况（Ⅰ，C）；（2）急性心衰患者经治疗后仍持续有症状，并伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，持续低血压，肾功能进行性恶化，需血管活性药物维持血压，考虑机械辅助循环或心脏移植（Ⅱa，C）。对于心源性休克患者，应给予持续的心电和血压监测（Ⅰ，C），推荐进行动脉内血压监测（Ⅱa，C）。而在慢性心力衰竭中右心导
ESC2021欧洲心脏病学会科学年会（全文） 2021年欧洲心脏病学会科学年会（ESC）将于8月27日以全虚拟形式召开，大会期间将公布4项指南（每天公布1项），包括：急慢性心力衰竭诊断和治疗指南；瓣膜性心脏病管理指南；起搏和心脏再同步治疗指南；临床实践心血管疾病预防指南。12场新科学会议上将报告40项研究，19场热线会议将公布21项研究报告。还有许多其他新的研究结果问世，涉及到心律失常治疗的探索（环路记录器指导的射频消融）；心血管疾病的二级预防；疫苗接种；口服抗凝剂，特别是是经导管瓣膜手术后的抗凝治疗和感染新型冠状病毒19的住院患者应用秋水仙碱或预防血栓疾病的抗凝治疗。 近两年，未能亲自出席ESC大会的人比较热衷于在线登录参会，而且参会人员年轻化，例如，2020年ESC全虚拟会议注册人员的平均年龄比新冠病毒大流行前的现场会议要年轻得多。对处于职业生涯早期阶段的医护人员，由于不能得到来自部门或执业机构的经费支持、或其他来源的经济支持，导致无法参会，但他们可以通过电脑、平板电脑或智能手机随时参会。虚拟数字会议的优点在于会议内容可以在方便时重放，任何人都可以在随后的任意时间使用自己的电子设备学习会议内容、接受培训。 本届大会第一部更新的指南是急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南，该指南根据过去几年密集的心力衰竭临床试验结果，提出了一些新的
建议，并强化了推荐的证据等级水平。这部指南涵盖了射血分数减低心力衰竭（HFrEF）和急性失代偿性心力衰竭的药物和设备治疗，强调了射血分数减低中间值心力衰竭（HFmrEF）的概念。 由于HFrEF最近受到多个循证医学证据的影响，指南提出了长期使用常规药物和新型药物的新建议，特别推荐了钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。SGLT2抑制剂是一种有大量新的循证医学证据的药物，将这类药物整合到心力衰竭整体治疗路径中，具有重要的临床意义。 2021年6月，欧洲心脏病学会心力衰竭协会（ESC-HFA）新版心力衰竭指南介绍，为HFrEF丰富的药物治疗时代提出了新问题，即应用哪些药物？以什么顺序开始药物治疗？答案是：尽快启动4种药物治疗，包括肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT2抑制剂。可按照适合每位患者的个体化原则排序，在安全可行的情况下全面启动上述药物治疗。 本届大会有关心力衰竭的EMPEROR-Preserved试验结果表明，SGLT2抑制剂恩格列净组的主要终点事件显著减少，表现为心血管疾病死亡和心衰住院率的减少。这是HFpEF主要随机药物试验中显著获益的临床结果，令人感到欣慰。
2023心力衰竭的临床新分类和药物治疗策略（全文） 心力衰竭（简称心衰）是各类心血管疾病的严重或终末阶段，给社会和经济带来沉重负担。我国成年人心衰患病率为1.3%。心衰作为心血管疾病难以攻克的堡垒之一，其管理充满了机遇和挑战。一方面，心衰是一种复杂的临床综合征，具有多种病因、并发症和病理生理机制，单用一种治疗方法难以满足所有患者的治疗需求。另一方面，临床医生和研究人员对心衰的关注越来越多，对心衰的认识也在逐步加深，新的治疗药物和器械不断涌现。 为了更好地治疗心衰患者，2018年发表的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》明确提出，应根据心衰患者超声心动图的左心室射血分数（LVEF）将心衰患者分为射血分数减低（LVEF＜40%）的心衰（HFrEF）、射血分数中间值（LVEF 40%~49%）的心衰（HFmrEF）和射血分数保留（LVEF≥50%）的心衰（HFpEF）。 在HFrEF患者中，我们找到了降低患者病死率的药物治疗方法，主要采用“金三角”[血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂]治疗策略，其他的治疗措施还包括利尿剂、伊伐布雷定、地高辛，或用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替换ACEI/ARB等。但在HFmrEF和HFpEF患者中尚未找到能降低患者病死率的治疗药物，推荐采用利尿剂，醛固酮受体拮抗
剂和针对合并症进行治疗。 2018年以来，心衰的药物治疗取得了不少突破性进展。2021年和2022年更新的欧洲心脏病学会心衰指南和美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会心衰指南，提出心衰的临床分类继续保留HFrEF和HFpEF，但将HFmrEF更新为射血分数轻度减低心衰。 新指南同时强调应动态评估心衰患者的LVEF，将经治疗后LVEF＞40%的HFrEF患者分类为射血分数改善的心衰（HFimpEF）。正是由于2019年以来的DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、VICTORIA等临床研究结果相继公布，HFrEF患者的药物治疗更新为推荐采用“新四联”药物[ACEI/ARB/ARNI，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）]治疗，其他治疗措施还包括利尿剂、伊伐布雷定、维立西呱等。 对HFmrEF患者也推荐采用HFrEF的治疗药物。对HFimpEF患者则建议继续使用“新四联”药物。但对HFpEF患者的药物治疗推荐，2021年欧洲心脏病学会心衰指南没有明显更新。2021年8月EMPEROR-Preserved 研究结果公布，SGLT-2抑制剂恩格列净显著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰再住院的首要复合终点。2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会心衰指南将SGLT-2抑制剂作为Ⅱa类推荐用于HFmrEF和HFpEF患者的治疗。
年度盘点丨2021年心力衰竭领域大事记 2021年国际心力衰竭（心衰）领域进展颇多，尤其在临床研究和指南共识方面，并且涉及了不同射血分数水平的心衰、急慢性心衰、治疗与管理等等。本文通过回顾和盘点过去一年心衰领域的这些重要进展，以期为广大同仁提供参考，与时俱进，更好地为心衰防控与管理服务。心衰领域临床研究进展 新型正性肌力药物获得认可 GALACTIC-HF：正性肌力药物治疗HFrEF的新选择 既往研究表明，正性肌力药物可改善血流动力学，但并不能显著改善射血分数降低的心衰（HFrEF）临床预后。GALACTIC-HF研究给我们带来了新的选择。新型、选择性心肌肌球蛋白激动剂（Omecamtiv mecarbil，OM）是一种新型正性肌力药物，其与心肌肌球蛋白ATP酶催化区结合，增加肌球蛋白与肌动蛋白的结合能力，增强心肌收缩力，而不影响心肌细胞内钙浓度或心肌耗氧量；GALACTIC-HF研究首次证实这种正性肌力药物能够改善HFrEF患者预后[1]。GALACTIC-HF为心衰治疗领域最大规模III期全球性心血管结局研究之一，纳入8256例射血分数≤35%的有症状慢性心衰患者，分别在心衰标准疗法的基础上加用OM或安慰剂，中位随访21.8个月。结果显示OM组发生首次心衰事件或心血管死亡复合终点的风险显著降低（HR 0.92，95%CI：0.86~0.99，P=0.025）（图1）；亚组分析显示，基线LVEF<28%时OM组主要终点事件的改善更为明显，较安慰剂组下降了16％（HR 0.84，95%CI：0.77~0.92），提示OM 对LVEF较低的患者效果更显著。 图1 GALACTIC-HF研究主要终点结果 急性心衰使用SGLT2i同样获益 SOLOIST-WHF：SGLT2i在糖尿病合并近期恶化心衰中的作用 SGLT2i已被证明在慢性稳定的HFrEF中改善患者预后，但在近期发生过急性失代偿心衰患者中启用SGLT2i的疗效与安全性尚不明确。
2021年心力衰竭的药物及器械辅助治疗进展（全文） 心力衰竭是心脏收缩和（或）舒张功能受损，射血及充盈功能减低，心排血量不能满足机体代谢需要的一种复杂的临床综合征，是各种心脏疾病发展的终末阶段，早已成为全球医疗的负担。《中国心血管病报告2017》概要中推算，中国现有450万心力衰竭患者。慢性心衰患病率随着年龄增加显著上升[1]。得益于医疗技术的发展，目前对心力衰竭的治疗手段呈现出多样化的趋势。 一、心力衰竭的药物治疗进展 （一）血管紧张素酶受体—脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 沙库巴曲缬沙坦（LCZ696）是全球首个用于临床的血管紧张素酶受体—脑啡肽酶抑制剂，由前体药物沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合，以钠盐复合物晶体形式存在[2]。其作用机制为抑制血管紧张素II－1型受体和脑啡肽酶，抑制RAAS系统的激活，从而抑制血管收缩、心肌肥厚和心血管的纤维化；并提高内源性利钠肽浓度，扩张血管、降低心脏前后负荷、抑制心室重构[3,4]。
2014年发表的PARADIGM－HF研究是一项多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床药物研究，其结果奠定了LCZ696在心力衰竭领域的地位。该研究发现，与依那普利相比，LCZ696能使射血分数下降的心衰患者住院风险下降21％（P＜0.001），心血管死亡率下降20％（P＜0.001），全因死亡率下降16％，且患者的心衰症状和生活质量也有明显改善[5]。基于此，2016年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南推荐，接受ACEI、β阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂最佳治疗后仍有症状的HFrEF患者推荐使用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI以进一步降低因心衰住院和死亡风险（Ⅰ，B）。2017年ACC/AHA/HFSA指南推荐，对于HFrEF慢性心衰患者推荐给予肾素－血管紧张素系统抑制剂（ACEI，或ARB，或ARNI）联合循证医学指导的β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率（Ⅰ，B）。对于NYHAⅡ~Ⅲ级、能耐受ACEI或ARB的慢性症状性HFrEF 心衰患者，推荐替换为ARNI以进一步降低发病率和死亡率（Ⅰ，B）。 2018年发表的PARAMOUNT研究是一项随机、双盲、多中心、平行对照研究，纳入了NYHAII~Ⅲ级，LVEF≥45％的301例心力衰竭患者。该研究发现应用LCZ696患者较应用缬沙坦患者NT－proBNP和hsTnT 的水平降低（P＜0.001）[6]。该研究还发现LCZ696可能对心力衰竭患者心脏方面已经发生的某些结构性变化起到逆转作用。然而2019年ESC 年会上正式公布的PARAGON－HF试验结果却显示LCZ696未能降低HFpEF患者的心血管死率亡和总心衰住院率[7]。该研究的首席研究者认为，虽然研究结果是阴性的，但这项试验有助于确定哪类心衰患者可以从
ESC 2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读（全文） 2021年8月29日《欧洲心脏杂志》在线发表欧洲心脏病学会（ESC）心脏起搏和心脏再同步治疗（Cardiac resynchronization therapy, CRT）最新指南。随着全世界人均寿命的延长，起搏器植入数量呈持续上升趋势，全球每年大约植入100万台。自20世纪50年代末以来起搏器主要用于治疗缓慢心律失常，随着技术飞速发展，适应证扩大至心力衰竭领域，CRT成为心力衰竭重要的非药物治手段。近年“生理性起搏”的探索和日趋完善，结构性心脏病治疗新手段的出现和对系统性疾病的深入认识，引领心脏起搏进入全新时代。基于上述进展，最新指南涵盖了2013年ESC起搏指南发布以来心脏起搏与CRT的新概念、医患共同决策、适应证和起搏模式更新、如何减少并发症等临床关键问题，同时新增了经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter aortic valve implantation, TAVI）和心脏手术后起搏的章节，为临床实践提供了重要参考。 指南更新要点ESC 2021 1、新概念：起搏类型和模式，包括传导系统起搏和无导线起搏；起搏的性别差异；决策诊断工具（医患共同决策）；以病人为中心的随访与管理等； 2、筛查推荐：实验室检查、睡眠评估、心电监测、电生理检查与颈动
脉窦按摩、直立倾斜试验、运动试验和基因检查； 3、缓慢心律失常和传导系统疾病的起搏适应证； 4、心脏再同步治疗适应证； 5、全新的起搏策略：希氏束起搏和左束支区域起搏； 6、特定情况下的起搏：TAVI和心脏外科手术的围手术期起搏； 7、无导线起搏； 8、心脏起搏的心脏风险评估和如何避免并发症； 9、心肌病和各种浸润性、炎性疾病的起搏； 10、以病人为中心的随访与管理（围手术期管理、核磁检查、放疗、临时起搏、围手术期、运动等）。 更新亮点一：心动过缓或传导系统疾病的评估 20201年指南首次用一整章的篇幅讨论是否需要心血管植入式电子设备（Cardiovascular implantable electronic device, CIED）的决策，