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冠心病的风险评估冠心病的风险评估冠心病是一种常见的心血管疾病，它是由于冠状动脉狭窄或阻塞引起的心肌缺血所致。
冠心病是一种慢性疾病，它的发展需要长时间的积累，因此，对于冠心病的风险评估非常重要。
本文将介绍冠心病的风险因素和风险评估方法。
一、冠心病的风险因素冠心病的风险因素包括不可改变的和可改变的因素。
不可改变的因素包括年龄、性别、家族史和种族等。
可改变的因素包括吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖、缺乏运动、饮食不良和精神压力等。
1. 年龄：随着年龄的增长，冠心病的风险也会增加。
男性在45岁以上，女性在55岁以上，都是冠心病的高危人群。
2. 性别：男性比女性更容易患上冠心病，但女性在更年期后，由于雌激素水平下降，冠心病的风险也会增加。
3. 家族史：如果家族中有冠心病的患者，那么个体患上冠心病的风险也会增加。
4. 吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素之一。
吸烟会导致血管收缩，增加心脏负担，加速动脉粥样硬化的进程。
5. 高血压：高血压会导致心脏负担增加，加速动脉粥样硬化的进程。
6. 高胆固醇：高胆固醇会导致动脉粥样硬化，增加冠心病的风险。
7. 糖尿病：糖尿病会导致血糖水平升高，加速动脉粥样硬化的进程。
8. 肥胖：肥胖会导致血脂异常、高血压和糖尿病等多种疾病，增加冠心病的风险。
9. 缺乏运动：缺乏运动会导致身体机能下降，增加冠心病的风险。
10. 饮食不良：高盐、高脂、高糖的饮食会导致血脂异常、高血压和糖尿病等多种疾病，增加冠心病的风险。
11. 精神压力：长期的精神压力会导致心理紧张、血压升高等，增加冠心病的风险。
二、冠心病的风险评估方法冠心病的风险评估是指通过对个体的风险因素进行评估，来预测其患上冠心病的风险。
目前，常用的冠心病风险评估方法有以下几种：1. Framingham风险评估模型Framingham风险评估模型是目前最常用的冠心病风险评估模型之一。
该模型是基于美国Framingham心血管研究的数据建立的，可以预测10年内患上冠心病的风险。
抗糖尿病药物对心血管事件的影响《中国处方药》网络版[第99期] 发行日期：2010-6-30□东南大学附属中大医院心内科任晓妹刘乃丰最新数据表明，我国糖尿病患病率增长速度惊人，这也意味着较为严重的医疗和社会负担。
糖尿病患者易出现大血管粥样硬化和闭塞，且预后较差。
Framingham研究表明，约70%的糖尿病患者最终死于心血管并发症。
我国北京大学附属第一院临床资料也显示，52.5%的死亡糖尿病患者直接死因为心血管疾病。
同样，心力衰竭患者糖尿病（包括1型和2型）发生率明显升高。
糖尿病与缺血性心脏病也可以相互作用而使心功能恶化，加速心力衰竭进展，从而影响预后。
心血管并发症患病率已成为致残、致死率最高，危害最大的糖尿病慢性并发症。
因此，美国糖尿病协会（ADA）和美国心脏病学会（ACC）提出了“糖尿病是冠心病的等危症”的概念。
强化降糖与心血管转归近年来，为了探索如何更好地改善糖尿病患者的预后，研究者进行了一系列的针对2型糖尿病心血管风险预防的临床研究。
在糖尿病人群中进行的UKPDS研究显示，早期强化控制血糖可显著降低糖尿病相关终点、心肌梗死（MI）和全因死亡率，且显示出明显的“延续效应（legacy effect）”[1]。
但是退伍军人糖尿病研究（VADT研究）并未发现强化控制血糖可显著降低心血管疾病。
VADT研究在对高血压、高血脂等心血管危险因素进行控制的同时，比较强化降糖与常规降糖对2型糖尿病患者心血管事件和其他并发症的影响。
自2000年启动以来，VADT研究共纳入了1 791例2型糖尿病患者，平均随访6年。
结果显示，VADT研究中糖尿病患者心血管事件发生率显著增高[2]。
究其原因，可能与VADT研究中患者糖尿病病程长，基线状态心血管风险因素较多，糖尿病并发症发生率高，且血糖控制状况较差有关。
综合UKPDS和VADT两项研究的结果，可以发现，对糖尿病患者进行早期强化降糖干预可能会获得更明显、更持久的益处。
高血压指南回顾和解读在中国，30％的成年人患有高血压，而50％~75％的脑卒中和40％~50％的心肌梗死发生与血压升高有关。
全国每年由于血压升高而导致的过早死亡人数高达200万，直接医疗费用每年至少达366亿元[1]。
中国疾病预防控制中心周脉耕研究员等[2]在《柳叶刀》杂志在线发表了1990~2013年中国的死因变化。
研究显示，1990年我国年龄校正的心血管病死亡为389.3/10万人，2013年则为307.18，降幅达到21％。
总体上看，我国年龄标化心血管死亡已出现下降拐点，这与我国高血压的防控是密不可分的。
纵观对所有疾病的管理，高血压的管理堪称典范，最早写出了指南，进行规范化管理；最先提出定量的治疗目标（140/90mmHg 或130/80mmHg），定期对降压药物进行评价等。
2015年又有哪些新的高血压指南发表？这些指南对血压目标设定和对各种降压药物地位的评价？已引起人们的关注和期待。
本文将按2015年新指南发表时间的顺序，逐一进行简要的回顾和解读，并就2015年最新发表高血压治疗临床证据对即将修改的高血压指南的影响进行展望。
1 2015年新发布的3项高血压指南简要回顾1.1 2015中国台湾地区高血压管理指南2014年12月中国台湾心脏病学会（TSOC）和高血压学会（THS）联合出台2015年高血压管理指南（以下简称新指南），在线发表于JAMA 杂志[3]。
该指南强调家庭血压监测（HBPM）和动态血压监测（ABPM）的重要性，以便更好地检出夜间高血压、晨起高血压、白大衣高血压和隐性高血压；该指南未采纳欧洲与美国降压目标宽松化的观点，认为糖尿病、冠心病、合并蛋白尿的慢性肾脏病以及接受抗栓治疗预防卒中的患者，血压靶目标值＜130/80mmHg，其他患者血压目标值＜140/90mmHg，80岁以上老年人血压目标值＜150/90mmHg；生活方式调整是所有高血压治疗的基础，包括S-ABCDE（限盐、限酒、减轻体重、戒烟、饮食、锻炼）几方面。
2023 年 ADA 糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会目前糖尿病的诊断标准A1C≥6 。
5 ％。
试验应当用美国糖化血红蛋白标准化打算组织〔National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP〕认证的方法进展,并与糖尿病掌握和并发症争论(Diabetes Control and Complications Trial，DCCT)的检测进展标化。
或空腹血糖〔FPG〕≥7.0mmol/L.空腹的定义是至少 8 小时未摄入热量。
或 OGTT 2h 血糖≥11.1 mmol/L。
试验应按世界卫生组织〔WHO)的标准进展，用相当于 75 g 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。
或在有高血糖的典型病症或高血糖危象的患者，随机血糖≥11。
1 mmol/L。
如无明确的高血糖,结果应重复检测确认。
在无病症患者中进展糖尿病筛查在无病症的成人,如超重或肥胖〔BMI≥25kg/m2〕并有一个以上其他糖尿病危急因素〔见“2023 年糖尿病诊疗标准”中的表 4〕，应当从任何年龄开头筛查糖尿病并评估将来糖尿病的风险。
对没有这些危急因素的人群,应从 45 岁开头筛查。
〔B〕假设检查结果正常,至少每 3 年复查一次。
〔E〕为筛查糖尿病或评估将来糖尿病的风险，A1C、 FPG 或2h 75g OGTT 均可使用。
〔B〕对于那些已经明确将来糖尿病风险增加的人群，应当进一步评估并治疗其他心血管疾病〔CVD〕危急因素。
〔B〕妊娠期糖尿病的筛查和诊断在有危急因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的 2 型糖尿病。
〔B〕未知是否具有糖尿病的孕妇，在妊娠 24～28 周用 75g 2h OGTT 筛查妊娠糖尿病，诊断切点见“2023年糖尿病诊疗标准”表 6。
〔B〕妊娠糖尿病的妇女在产后 6～12 周用除 A1C 以外的方法筛查永久性糖尿病.(E〕有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每 3 年筛查是否进展为糖尿病或糖尿病前期。
心血管疾病的早期风险评估心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是指影响心脏和血管功能的一类疾病，包括冠心病、高血压、心肌梗死、中风等。
这些疾病严重影响了全球人民的健康和生活质量，早期风险评估成为了预防和管理心血管疾病的重要手段。
本文将探讨心血管疾病早期风险评估的意义、方法和工具。
一、早期风险评估的意义早期风险评估是指在患者尚未出现明显症状之前，通过评估其患心血管疾病的潜在风险，提早采取预防和干预措施。
早期风险评估的意义在于：1. 预测患病风险：根据患者的个人特征、生活方式、家族史等因素，早期风险评估可以帮助医生预测患者未来发生心血管疾病的风险，从而提前采取干预措施，降低患病风险。
2. 个体化管理：早期风险评估可以帮助医生制定个性化的治疗方案和管理策略，根据不同患者的风险水平和特征，进行针对性的干预措施，提高治疗效果。
3. 资源优化：早期风险评估可以帮助医疗资源的优化分配，使有限的资源更有效地用于高风险人群，降低心血管疾病的总体负担。
二、早期风险评估的方法和工具早期风险评估通常包括患者病史采集、体格检查、实验室检查和辅助检查等方法。
以下是常用的早期风险评估工具：1. FRS：FRS（Framingham Risk Score）是根据参与美国弗雷明翰心血管研究的人群数据开发的预测心血管疾病风险的工具。
它根据患者的年龄、性别、血压、胆固醇水平等因素，计算出患者未来10年患心血管疾病的风险。
2. ASCVD风险评估：ASCVD（Atherosclerotic Cardiovascular Disease）风险评估是美国心脏协会和美国心脏病学会共同提出的一种心血管疾病风险评估工具。
它综合考虑了患者的年龄、性别、血压、胆固醇、吸烟史等因素，评估患者未来10年内患上ASCVD的风险。
3. SCORE风险评估：SCORE（Systematic COronary Risk Evaluation）风险评估是欧洲心脏病学会开发的一种心血管疾病风险评估工具。
2015年美国糖尿病协会关于糖尿病患者心血管疾病和风险因素治疗梁峰沈珠军方全胡大一心血管疾病（CVD）是糖尿病患者临床发病和死亡的主要原因，占糖尿病直接或间接负担的最大份额。
与2-糖尿病共存的疾病（如，高血压和血脂异常）则为明确的CVD危险因素，而且糖尿病本身则为独立的风险。
大量研究显示，糖尿病人群在预防或延缓CVD进展方面，控制患者心血管危险因素获得明显效果。
当多重危险因素整体控制后观察到巨大的益处。
证据显示，过去的十年中美国糖尿病成人患者冠心病（CHD）的患病风险明显改善。
美国糖尿病协会（ADA ）临床推荐的证据级别分类：A.明确的证据来源于良好实施并可推广的随机对照试验，证据具有足够强的效力，包括：良好实施的多中心试验获得的证据，荟萃分析结合试验质量评级分析获得的证据。
令人信服的非实验性证据，即，由牛津大学循证医学中心制定的“全或无”规则。
支持性证据来源于良好实施的随机对照试验，证据具有足够强的效力，包括：一个或一个以上医疗机构良好实施的试验获得的证据，荟萃分析结合试验质量评级分析获得的证据。
B.支持性证据来源于良好实施的队列研究：良好实施的前瞻性队列研究或注册研究获得的证据，良好实施的队列研究的荟萃分析获得的证据。
支持性证据来源于良好实施的病例对照研究。
C.支持性证据来源于对照不良或非对照研究：证据来源于随机临床研究，有一个或一个以上主要的方法缺陷，或三个或三个以上次要的方法缺陷，以致于使结果无效；证据来源于观察性研究，具有高度偏差的可能性（如病例系列研究，与历史对照比较）；证据来源于病例系列研究或病例报告。
矛盾性证据中支持推荐的证据偏重。
E. 专家共识或临床经验一、高血压/血压控制筛选和诊断：每次常规就诊应该测量血压，发现血压升高的患者应该进行非同日进一步测量证实（B）。
降压目标：糖尿病和高血压患者应该降压治疗使收缩压（SBP）达到<140 mmHg目标值（A）。
如果不导致过度治疗负担就能达到更低目标值，则对某些患者如较年轻患者，更低的SBP目标值可能是合适的，如<130 mmHg（C）。
糖尿病患者应该降压治疗使舒张压（DBP）达到<90 mmHg（A）。
如果不导致过度治疗负担就能达到更低目标值，则对某些患者如较年轻患者，更低的DBP目标值可能是合适的，如<80 mmHg（B）。
降压治疗：血压>120/80mmHg的患者，应该建议生活方式改变以降低血压（B）。
经进一步证实诊室血压高于140/90 mmHg的患者，除生活方式治疗外，应该立即启动并随后逐渐增加药物治疗以获得血压目标值（A）。
高血压的生活方式治疗包括超重或肥胖者减轻体重，包含降低钠盐摄入以及增加钾盐摄入的DASH膳食模式，适度饮酒，以及增加体力活动（B）。
糖尿病和高血压患者的药物治疗应该包括一种降压方案，其中包含一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或一种血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B）；如果其中一种不能耐受则用另一种替代（C）。
通常需要多种药物治疗以获得血压目标值（包括一种最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACEI/ARB）（B）。
如果使用ACEI、ARB、或利尿剂，应该监查血清肌酐/肾小球滤过率估测值以及血清钾水平（E）。
糖尿病合并高血压的怀孕女性患者，建议血压的目标值为110–129/65–79 mmHg，以便于优化母亲长期健康以及最大限度地减少胎儿生长受损，怀孕期间ACEI和ARB禁忌（E）。
高血压是糖尿病的常见伴发病，累计大部分患者，发病率取决于糖尿病的类型、年龄、肥胖、和种族。
其是CVD和微血管并发症的主要危险因素。
1型糖尿病患者，高血压常常是潜在肾病的结果，而2型糖尿病患者则其常与其他心脏代谢危险因素并存。
（一）、筛选和诊断血压应该由经过培训的人测量，并遵循普通人群确立的准则：坐位测量，双脚踏地而前臂置于心脏水平，休息5分钟。
袖带尺寸应该适合于上臂的周长。
测量值升高应该非同日测量证实。
家庭自测血压监查和24小时动态血压监查，可能对白大衣高血压、隐匿性高血压、或诊室和真正高血压的其他差异提供证据。
无糖尿病个体的研究发现，家庭自测血压较诊室血压与CVD的风险有更好的相关性。
但是糖尿病患者高血压治疗获益的大多证据是基于诊室血压。
（二）治疗目标流行病学分析显示血压>115/75 mmHg与糖尿病患者心血管事件发生率和死亡率的增高有关，以及SBP >120 mmHg可预测长期终末期肾病。
随机临床试验显示糖尿病患者降压至<140 mmHg 的SBP和<90 mmHg DBP的益处（减少CHD事件、卒中、和糖尿病肾病）。
较低SBP或DBP目标值获益的预设临床试验证据有限。
一项2型糖尿病成人患者随机试验的荟萃分析发现，与标准血压目标（SBP 140–160 mmHg和DBP 85–100 mmHg的上限值）相比强化血压目标（SBP 130 mmHg和DBP 80 mmHg的上限值）并未显著降低死亡和非致命性心肌梗死的发生率。
强化目标治疗出现统计学显著差异的卒中风险相对降低35%，但绝对风险仅降低1%，强化目标治疗导致不良事件的风险增加，如低血压和晕厥。
鉴于较低血压目标出现较好的长期临床预后的流行病学关系，两项里程碑意义的试验ACCORD和ADV ANCE-BP，在过去的十年间评价2型糖尿病患者更严格血压控制的益处。
ACCORD试验检验CVD高危的2型糖尿病患者，是否<120 mmHg的较低SBP较SBP 水平130–140 mmHg提供更强的心血管保护。
研究发现，与标准治疗（2.1种药物获得评价血压值143/70 mmHg）相比强化血压控制治疗（目标血压<120 mmHg，3.4种药物获得评价血压值119/64 mmHg）并无主要终点益处（非致命性心肌梗死、非致命性卒中、和心血管性死亡）。
ACCORD研究结果，既使投入额外的成本和精力，积极的降压治疗无益。
ADV ANCE研究，积极降压干预组（培哚普利和吲达帕胺的单片固定剂量复合剂）显示明显降低主要复合终点的风险（主要大血管或微血管事件），以及显著降低全因死亡和心血管死亡的风险。
入组个体的基线血压为145/81 mmHg。
与安慰剂组相比，用培哚普利和吲达帕胺的单片固定剂量复合剂治疗患者SBP平均降低5.6 mmHg而DBP降低2.2 mmHg。
治疗组最终的血压为136/73 mmHg，并非完全像ACCORD强化或严格血压控制。
ADV ANCE-BP 试验6年随访结果，干预组全因死亡和心血管死亡风险降低的差异减弱，但仍然差异显著。
这些研究突出显示了轻松获得更低血压水平患者（如，观察性流行病学研究中的患者）和需要强化药物治疗才能获得这些目标患者（如，临床试验中的患者）的重要临床差异。
（三）收缩压大量明确的证据SBP>140 mmHg有害，提示临床医生对所有患者通过渐进方式立即启动和增强降压治疗，以获得和维持SBP<140 mmHg水平。
寿命长的患者长期强化血压控制可能对肾脏有益。
另外，担心卒中风险的患者，作为共同决策的一部分，可以适当降低SBP 目标如<130 mmHg。
如果不增加药物种类以及无治疗的副作用就可达到较低的血压，则更是应该降至此种较低的目标。
（四）舒张压同样，来自随机临床试验更明确的证据支持DBP目标<90 mmHg。
过去推荐更低DBP 目标（<80 mmHg）主要基于HOT试验的事后分析结果。
对寿命长、慢性肾脏病和尿白蛋白排泄率增高的患者此种较低的目标水平可能仍然合适。
2015年ADA的修订反映了存在更高质量的证据支持DBP<90 mmHg的目标，尽管更低的目标可能对某些特定患者合适。
修订的目标与美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第八次报告（JNC 8）推荐一致，对18岁以上的糖尿病患者，DBP界限值<90 mmHg以及SBP界限值<140 mmHg。
（五）治疗策略1、生活方式改变糖尿病患者血压升高或高血压的治疗，虽然没有饮食和运动的良好对照研究，但DASH 研究评价了无糖尿病患者健康饮食方式的作用，以及显示与药物单纯治疗具有相似的降压效果。
生活方式治疗包括：限制钠盐摄入（<2,300 mg/日），降低超重，增加水果、蔬菜（8–10份/日）、和低脂乳制品（2–3份/日）的消费，避免饮酒过量（男性每日不超过2杯，女性不超过1杯），以及提高活动水平。
对糖尿病合并高血压患者，以个体患者为基础，应该考虑设定钠盐摄入目标<1500 mg/日。
这些生活方式策略（非药物治疗）可能对血糖和血脂控制也产生积极的影响，既使轻微血压升高的患者应该鼓励进行生活方式改变。
生活方式治疗对心血管事件的效果未得到确立。
糖尿病合并轻度血压升高（SBP>120mmHg或DBP>80 mmHg）的患者，非药物治疗是合理的。
如果确认SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg，应该启动药物治疗联合非药物治疗。
为了能长期坚持，生活方式治疗应适应患者的需要以及作为糖尿病治疗的一部分进行讨论。
2、药物干预基于多种降压药物的降压策略显示有效降低心血管事件，包括ACEI、ARB、β-受体阻滞、利尿剂、钙通道阻滞剂。
多种研究提示ACEI降低心血管事件可能优于二氢吡啶类钙通道阻滞剂；但是多数研究同样显示，对一般高血压人群的最初降压治疗ACEI并无特殊优势，但初始用低剂量噻嗪类利尿药显示对心血管预后的优势。
对糖尿病患者，肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂用于初始或早期降压治疗具有独特的优势。
CVD高危患者的临床试验中ACEI可降低心血管疾病预后事件，其中包括糖尿病患者巨大亚组。
充血性心力衰竭(CHF)的患者，ARB显示降低主要CVD预后事件，其中包括糖尿病亚组患者。
具有显著糖尿病肾病的2型糖尿病患者，对减少心力衰竭发生方面ARB优于钙通道阻滞剂。
虽然RAS抑制剂对糖尿病CVD预后明确优势的证据存在争议，但糖尿病相关的CVD高危风险、以及CVD高发但未确诊的人群，可能仍然支持其用于糖尿病患者的一线降压治疗。
ADVANCE试验的血压亚组研究显示，常规固定复合剂的ACEI培哚普利和利尿剂吲达帕胺显著降低微血管和大血管复合预后事件，以及心血管性死亡和总死亡率。
预后的改善同样可能归因于培哚普利吲达帕胺组获得较低的血压。
另外的试验显示，接受贝那普利和氨氯地平与贝那普利和氢氯噻嗪患者降低发病率和死亡率。
糖尿病合并白蛋白尿或肾功能不全患者，RAS抑制剂突出益处对这些药物的使用提供额外理论依据。
如果需要获得血压目标，可加用氨氯地平、氢氯噻嗪、或氯噻酮。
如果肾小球滤过率估测值（eGFR）<30 mL/min/m2，应该使用袢利尿剂，而非氢氯噻嗪或氯噻酮。
