标准化病人培训剧本

标准化病人培训剧本——腰椎间盘突出症（培训SP时用）

医生：我是大学五年级的学生***，现在来了解一下您的病情，希望您能配合一下。

患者：好的。

医生：请问您的姓名，多大年龄？

患者：我叫***，今年53岁。

医生：您是从事什么职业的？

患者：我已退休在家。

医生：您觉得哪里不舒服？

患者：我主要是腰痛,后来逐渐出现右腿痛。

医生：能告诉我具体部位吗？

患者：腰部，尤以右腰部明显，后来出现右大腿后面，到小腿后外侧及足部。

医生：这个病从什么时间开始的？

患者：大概有4年多了,但以前没有这么痛，疼痛越来越明显，尤其近1月来痛得很。

医生：能说一下当时的情况吗？

患者：当时没有什么特别的原因，就出现腰痛的，我没有在意，以为累了，休息休息就好了。

医生：您能详细形容一下是怎么疼的吗？

患者：开始疼痛间断的，后来呈持续的疼痛,酸酸胀胀的。

医生：当时发烧吗？

患者：没有。

医生：有尿频、尿急、尿痛吗？

患者：没有。

医生：有胸闷、心慌吗？

患者：没有。

医生：你有没有找医生看过或到医院检查过？

患者：开始没有，只是自己在家休息，后来在我们当地医院看过，医生说是腰椎间盘突出症，做过牵引、针灸、理疗、还有吃药。

医生：效果怎么样，后来又发生过这种情况吗？

患者：经过治疗后好转，但后来经常发生。 医生：一般在什么时间发生?

患者：久坐或久站的时候明显些，累了的时候更明显。

医生：除了腰腿痛，还有其他不舒服吗？

患者：没有。

医生：病情一直是这样的吗？有没有什么变化？

患者：4年来，时轻时重，大概1月前加重了。

医生：请您说一下加重的表现。

患者：近一月腰腿痛明显加重，尤其右腿疼痛明显，有时候出现右腿麻木，活动困难。

医生：平时身体好吗？

患者：一直很好，几乎没什么病。

医生：这些天精神怎麽样?

患者：还可以。

医生：吃饭睡觉怎么样？

患者：还可以。

医生：大小便都还好吧？

患者：正常。

医生：体力、体重有没有改变？

患者：没什么变化。

医生：过去身体怎么样？

患者：还可以。

医生：您有高血压吗？

患者：没有。

医生：您有心脏病吗？

患者：不知道，没检查过。

医生：您有没有受过伤或者做过手术？

患者：没有。

医生：您有什么药物过敏吗？

患者：没有。

医生：有没有去过外地，比如说血吸虫或其他什么疫区？

患者：没有。

医生：平时月经情况还好吗？ 患者：平时月经很规律。

医生：您家里其他人身体好吗？

患者：很好，没有什么。

医生：您还有其他什么不舒服吗？

患者：没有了。

医生：请您把门诊病历给我看看。

患者：好的。

医生：现在，我要给您做个体格检查，请配合一下

患者：行

医生：（行体格检查后）好的，您的表现很像是腰椎间盘突出症，但需要进一步检查。同时对症治疗，改善疼痛,待明确诊断后进一步治疗，不排除要做手术的可能，

患者：好的。

医生：我会尽快安排。谢谢您的合作。

?一、病史采集部分

重点问诊内容评分项目：13分

1. 一般项目：医生的自我介绍及患者身份情况问诊（1分）

2. 主诉：反复发作腰部及右下肢疼痛4年，再发加重1月（1分）

3. 起病情况与患病时间（1分）

3．主要症状的特（1分）

4．病因与诱因（1分）

5．病情的发展与演变（1分）

6．伴随症状：如有无其他关节肿痛、有无下肢水肿、变色（苍白或者青紫）（1分）

7．诊治经过：包括诊治过程、疗效及有无检查项目及结果等。（1分）

8. 一般情况:患者精神情况、饮食、睡眠、体力、体重、大小便情况

9. 询问既往病史：既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤、手术，过敏史及系统回顾。（1分）

10.个人史及婚育史：社会经历、职业及工作、习惯与嗜好（询问烟酒史）、冶游史；婚姻，月经，生育情况（1分）

11. 询问家族史（1分）

12. 要求查看门诊病历或资料 （1分） 13. 与患者或家属讨论一下可能的诊断、诊疗计划及注意事项（1分）

重点问诊查体技巧

问诊技巧：（7分）

1. 衣冠整洁、得体（1分）

2. 按问诊顺序系统提问，少有重复性提问，无诱导性提问，无诘难性提问（1分）

3. 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释（1分）

4. 询问者注意聆听，不轻易打断病人谈话；引证核实病人提供的信息（1分）

5. 态度友好，给予肯定或鼓励；尊重病人，获得病人的信任, 有同情心，使病人感到温暖（1分）

6. 问诊应用结束语（1分）

7. 问诊不超过10分钟（1分）

二、体格检查部分

重点体格检查内容评分项目 （13分）

1.检查者洗手?? （1分）

2.测量体温、脉搏、呼吸、血压（2分）

3.观察患者一般情况（2分）

4.与病案相关的专科检查（8分）

检查脊柱生理弯曲/检查脊柱有无侧、后凸畸形/检查脊柱活动度/脊柱及棘旁压叩痛/双侧霍夫曼征/检查坐骨神经干径路压痛点/双下肢直腿抬高试验/抬高加强试验/屈髋伸膝试验/屈颈挺腹试验/股神经牵拉试验/双下肢肌力、肌张力/双下肢浅表感觉/双下肢“4”字试验/托马氏征/双下肢生理反射（膝跳反射、跖反射/双下肢病理反射（巴彬氏征）

查体技巧：（5分）

1.??根据假设的诊断（可能性），进行有顺序的重点体格检查（1分）

2.??按局部视、触、叩、听顺序的原则，认真仔细地检查脊柱、四肢（1分）

3.??手法正确规范（1分）

4.??检查熟练（1分）

5.??检查中注意与患者进行交流（1分）

三、医患沟通 （2分）

考官根据考生与SP交流及其他方面对考生的医患沟通能力进行综合性评价。

四、病案分析部分：（10分） 病例简介，供医学生在该站考试参考(此病案资料在病史采集和体格检查结束后发给考生,考生在答题纸上做答)。

示例

患者***，女，53岁

主诉：反复发作腰部及右下肢疼痛4年，再发加重1月。

现病史：患者4年前无明显诱因出现腰部疼痛，活动后明显，卧床休息后减轻，伴有右下肢疼痛，但无右下肢麻木、无力及大小便障碍，无发热、盗汗、纳差、乏力等不适，无尿频、尿急、尿痛，在当地医院给予牵引、针灸、理疗等保守治疗，经治疗后有好转，但有反复发作。1月前感腰部疼痛加重，并出现右下肢疼痛加重，伴有右下肢麻木，活动困难，今为求进一步诊治来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收住院。

起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体力下降、体重无明显变化

既往史：无肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病史，无药物花粉过敏史。

婚姻史：已婚，丈夫及女儿身体健康。

月经史：平时月经很规律，已绝经。

家族史：父母健在，家族中无类似病史。

个人史：出生和居住都在本地，无疫区接触史，无吸烟、饮酒史。

查体：体温 36.8℃； 脉搏 80 次/分钟； 呼吸 20次/分钟； 血压? 120/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养良好。全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染及出血点，口唇无发绀，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓挤压征(－)，双肺听诊清音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。脊柱未见明显畸形，腰部活动受限，腰椎4、5棘突棘间明显压叩痛，双侧霍夫曼征（-），右下肢坐骨神经干径路压痛点（+），抬高屈髋伸膝试验（+），屈颈试验（+），挺腹试验（+），股神经牵拉试验右侧（+），左侧（-），右下肢肌力正常、浅表感觉L5支配区减退，腱反射正常，左下肢肌力、浅表感觉，腱反射正常，右侧直腿抬高试验30°(+)，加强试验（+），左侧直腿抬高试验60°(－)，托马斯征(-)，“4”字试验（-），生理反射存在，病理征(－)。

（1）诊断及诊断依据（4分）

诊断：腰椎间盘突出（2分）。

依据：患者反复发作腰部及右下肢疼痛4年，再发加重伴有右下肢麻木1月。患者腰部活动受限，腰椎4、5棘突棘间明显压叩痛，右下肢坐骨神经干径路压痛点（+），右侧直腿抬高试验30°(+)，加强试验（+）（2分）。 （2）鉴别诊断（2分）

1) 腰肌劳损和棘上棘间韧带损伤，依据：该类疾病多为腰部酸胀痛，无下肢疼痛麻木，腰肌劳损压痛点扣击疼痛反可减轻。

2) 第三腰椎横突综合征，依据：此类疾病疼痛主要在腰部。

3) 腰椎结核或肿瘤：患者无发热、盗汗、纳差、乏力等不适，起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，体重无明显变化，既往无结核病史。

4) 椎管狭窄症：

5) 梨状肌综合症；此病神经的定位体征多不明显。

6) 盆腔疾病此病多由盆腔炎症肿瘤引起，该患者无尿频、尿急、尿痛。

（3）进一步检查（2分）

X线摄片，CT，MRI。

（4）治疗原则（2分）

完善相关辅查后制订治疗方案：

1) 若患者X线检查无椎管狭窄，则可先选择保守治疗：绝对卧床休息，持续牵引，适当的理疗按摩推拿，皮质激素硬膜外注射。

2) 若检查示患者腰椎间盘膨出或轻度突出，可选用经皮髓核切吸术。

3) 保守治疗无效，可选用手术治疗。

五、提问 （2分）

考官根据本病案进行综合性提问。（如该病的主要诊断依据或鉴别诊断要点或治疗原则等）

以上是模拟诊疗站样题，而不是考题，请大家做好考试准备！

第二考站（基本技能操作）评分细则

第二考站分为外科手术学技能、内科技能操作（四大穿刺）、妇产科技能3个站点。每个站点随机抽取1个题号考试。

一、外科手术学技能站点评分标准：

清创术

在医学模拟人上操作，不可操作的可口述（15分）

（一）准备工作 （1分）

（二）戴手套（2分）

（三）操作方法（以口述为主，缝合在缝合板上进行）（10.5分）