官方版--上海市二级甲等综合医院现场评审表单
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上海市二级甲等综合医院现场评审表单
护理组—特殊科室
护理质量管理与持续改进——ICU评审表单 表5.
被评审医院： 评审专家 日期 月 日
内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分
查护士及患者 8.4.2.对重症监护室、新生儿室、手术室、抢救室、输血、意识不清或存在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带”。
3 查重症监护室1例患者“腕带”使用情况
38.4.2.护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及时报告医师并主动采取措施。 2 询问1位ICU护士对一位危重患者，病情变化的准确观察、判断掌握情况。
查设施 11.1.2.配置有效、便捷的手卫生设备和设施。 4 查ICU手卫生相关设施和措施的执行情况。
查病历 8.3.1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。 3 查ICU与病区之间1个患者的交接程序、身份识别措施和交接记录。
14.1.4. 对新入院患者进行跌倒/坠床风险评估。 1.5 查新入院患者跌倒/坠床风险评估记录。
38.4.1.制定危重患者护理常规并按规范实施，能客观书写危重患者护理记录。 1 查ICU 2份危重护理书写情况
38.5.2.护士能全面落实术前护理评估及术前、术后护理，并有记录。 2 查2名ICU患者，术前、术后护理及记录情况。
38.7.3.重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单等。具执业资质护士进行记录，并签名。
1 抽查2例病史，看危重患者的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单及书写护士的资质（看证件或复印件）与签名情况。
40.4.2.制定并实施重症监护室相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。 1 查重症监护室相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。 查资料 40.4.1.流程合理，符合医院感染的要求，有交叉感染的防护措施及监测记录。 1 查重症监护室的工作流程合理，有防护感染的洗手措施及环境消毒的监测记录。
40.4.3.有护理质量控制人员及小组，依据质量与安全管理制度监控护理质量，重点加强气道、管路、压疮管理和基础护理。
2 查重症监护室对气道、管路、压疮护理的质量监控资料。
护理质量管理与持续改进——急诊评审表单 表6.
被评审医院： 评审专家 日期 月 日
内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分
查现场 3.1.1.有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立急救“绿色通道”，标识明显，确保通畅。
1 查是否有急诊分诊程序及分诊原则，分区诊治情况，“绿色通道”标志是否清晰，是否畅通。
40.6.1.急诊科工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 0.5 查急诊科对医疗废弃物处理规范的落实情况。
11.1.2.配置有效、便捷的手卫生设备和设施。 4 查急诊手卫生相关设施和措施的执行情况
查患者 8.4.2.对重症监护室、新生儿室、手术急诊抢救室、输血、意识不清或存在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带”。
3 查2位患者“腕带”使用情况。
考查
护士 3.2.1.加强急诊预检、分诊管理，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。
2 查对分诊管理措施，分诊是否准确；查对或询问救护车送来患者的接诊分流情况。
查资质 40.6.3.护士长须经专业培训合格后方可上岗。 0.5 查急诊科护士长专业培训证。
查资料 40.6.2.制定并实施急诊科护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，有应对突发公共（卫生）事件等重大成批伤病员救治护理预案。
1 查相关工作制度、岗位职责、操作规程和成批伤病员救治护理预案。
40.6.4.有护理质量控制人员及小组，对工1 查工作质量分析记录及整改措施的落实 作质量有评价分析及改进措施。 情况。
13.1.4.医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师，并完整记录。
1 查急诊科2个“危急值”登记，记录资料是否准确。
护理质量管理与持续改进——手术室评审表单 表7.
被评审医院： 评审专家 日期 月 日
内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分
查区域 40.1.1.工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求,洁污区域分开、标识清楚。
0.5 查手术室工作流程、区域划分是否合理，区域标识是否清楚。
21.4.1.手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血液净化室、导管室、分区、布局符合院感管理要求。
2 手术室布局符合院感管理要求。
查消毒隔离 40.1.3.医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节符合相关规定。 1 查手术器械的存放符合消毒隔离的要求。
查患者 8.4.2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室、输血、意识不清或存在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带”。
3 查手术室患者“腕带”使用情况
查病历 8.3.1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。 3 查手术室与病区之间患者的交接程序、身份识别措施和交接记录。
查床
护比 37.2.3.手术室护士与手术台比达2.5：1。
1 查手术室护士与手术台比达2.5：1。 查手术室护士与手术台比：
手术室护士数： 手术台数：
40.1.4.制定并实施相关工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，落实各项工作制度。
1 查手术室护理工作制度和操作常规。
40.1.2.执行手卫生规范和医疗废弃物处置 查手术室手卫生规范和医疗废物的处置 查资料 相关规定。有手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录。 1 及手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录。
40.1.5.有护理质量控制人员或小组，对规章制度落实情况实行质量控制。 0.5 查质量控制小组的质量控制监控记录
护理质量管理与持续改进——供应室评审表单 表8.
被评审医院： 评审专家 日期 月 日
内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分
查区域 40.2.1.建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。物流从污到净，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。
0.5 查建筑布局、工作流程（人流、物流、气流）合理。
21.4.1.手术室、供应室、导管室、产房分区、布局符合院感管理要求。
2 查布局符合院感管要求。
查资料 40.2.2.制定并实施相关工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程。
40.2.6.制定消毒物品效期管理的相关制度。
1 查护理工作制度、消毒隔离制度、岗位职责和操作规程。
40.2.3.有护理质量控制人员及小组，对工作质量有分析、改进措施及评价。
1 查质量管理小组的监管、分析、改进记录。
40.2.5.供应室有对消毒灭菌采用工艺、化学、生物等方法监测灭菌效果的记录。
1 查供应室对工艺、化学、生物等灭菌方法的监测记录。
40.2.4.高压灭菌操作人员经上岗培训、考核合格后方可上岗，并定期验证合格。
0.5 查高压灭菌操作人员的上岗资质。
查资质
21.2.4.专职人员和重点科室（ICU、口腔科、供应室、胃镜室、血透室、手术室、产房）护士长参加感染控制专业知识，并获证书。
1.5 查护士长参加院感控制专业知识培训的证书。
护理质量管理与持续改进——产房、新生儿室评审表单 表9.
被评审医院： 评审专家 日期 月 日
内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分
查布局 21.4.1.手术室、供应室、导管室、产房分区、布局符合院感管理要求。 2 产房分区布局符合院感管理要求。
40.3.3.对高危、疑似传染病的新生儿采取单间隔离措施并明确标识，有专人护理. 0.5 查传染病新生儿隔离室措施和标识。
查新
生儿 8.4.2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室、输血、意识不清或存在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带”。
3 查新生儿室/科患者“腕带”使用情况
40.3.5.制定预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外事件的防范制度和措施。 0.5 查预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的防范措施的落实情况。
查护士 40.3.4.新生儿佩带腕（脚）带标识身份。执行各种治疗操作前后用2种身份识别标示方法进行查对。
1 查护士执行各种治疗操作前后用2种身份识别标示方法进行查对。
40.3.1.2制定新生儿室工作制度、岗位职责、护理常规及操作规程。（重点为新生儿室安全、消毒隔离、身份识别制度等）。
0.5 抽查2名护士对新生儿工作制度知晓度。
查护士配备 37.2.4.产房分娩量大于800/年，配备护士大于12 人。 1 查产房年分娩量大于800例，配备护士≥12 人。 产房年分娩例数： 护士数：
查资料 40.3.2.落实新生儿室院感预防与控制的规章制度，定期对环境和设施进行消毒和细菌学监测，并有相关记录。
0.5 查新生儿室环境设施的消毒和细菌学监测记录。
