二级医院评审科室台账目录详细

【最新整理，下载后即可编辑】二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

二甲中医院评审临床科室资料目录3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

3.1.1临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换；3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）②中医特色服务项目的收费项目表3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备2013年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

等级医院评审台帐资料目录（科）盒一1、XX科简介2、XX科室人员一览表(人才梯队情况)（2016年版）3、XX科学科带头人情况（2016年版）4、XX科近三年人才培养情况(外送学习、培训、进修)（2014-2016年）5、XX科等级医院必备诊疗技术项目（支撑病案号）（2014-2016年，参照2015版技术标准准备病历）6、XX科近三年开展的具有市内先进水平的技术项目一览表（2014-2016年）7、XX科近三年发表论文情况（2014-2016年）8、XX科近三年获科研项目、成果一览表（2014-2016年）9、XX科近三年自主创新技术项目一览表（2014-2016年）10、XX科近三年开展的新技术、新项目（2014-2016年）11、XX科科室设备及使用情况一览表（2014-2016年）12、科室参与公立医院改革情况。

盒二13、XX科专科建设五年发展规划（国家、省、市级临床重点专科重点备查）（2011-2015年）、（2016-2020年规划）14、XX科年度工作计划（2014-2016年）15、XX科年度工作总结（2013-2015年）盒三16、XX科医疗质量与安全管理计划（2014-2016年）17、XX科科室质量安全管理小组名单、自查及活动记录（2014-2016年）盒四18、XX科工作制度19、XX科人员岗位职责20、XX科建设规范21、XX科服务范围（诊疗范围）22、XX科诊疗规范23、XX科临床诊疗指南24、XX科临床技术操作规范盒五25、科室各种记录本（1）值班、交接班记录本（2）科室医疗质量、医疗安全培训及业务学习记录本（3）死亡病例讨论记录本（4）疑难、危重病例讨论记录本（5）“危急值”登记记录本（6）住院超30天病人登记本（7）转科交接登记本（8）科室业务技能考核登记本（9）科室自查记录本，科室质量与安全管理小组活动记录本（10）科室抗菌药物使用点评记录本（11）科室病历质控记录本（12）医疗差错及纠纷登记本（13）医学不良事件登记注：科室准备台帐资料均为2014年-2016年度！！！。

中医医院二级评审材料目录——重点专科重点专科建设4.1 重点专科建设4.1.1 重点专科设置1.重点专科科室设置（脑病科、肾病科、疼痛科）2.医院基本情况统计表（专科）3.重点专科申批材料脑病科（省级重点专科，建设中）（1）XX省中医管理局XX省财政厅《关于开展2013年度全省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目考核工作的通知》附件1：2013年度全省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目考核细则附件2：全省公立中医医院“十二五”重点专科服务能力报表（2）XX省中医药管理局《关于补充申报XX省“十二五”重点中医专科建设单位的通知》（3）XX省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目库名单（县级中医医院，拟定）（4）附件3：XX省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目申报表（脑病科申报表）肾病科、疼痛科（1）XXX市卫生局《关于对XXX市第一医院等17家医疗机构血液透析室审核情况的通报》（2）XXX市卫生局《关于命名市级中医专科治疗中心的通知》（3）XXX市上卫生局《关于对XX区中医市级重点专科复审结论的通知》4.1.2 床位编制重点专科床位编制表4.1.3 设备配置1.重点专科必配设备配置表2.重点专科医疗设备登记本3.设备操作规范4.设备使用登记本5.维修保养登记6.发票4.1.4 人员配置1.重点专科人员花名册2.脑病科专科带头人——XXX资质证书（复印件）XXX市名中医证书（复印件）XXX市中医学会第八届理事会副理事长证书（复印件）高级专业技术职务任职资格证书（复印件）XX中医院学院本科毕业证书（复印件）其他荣誉证书、论文证书等3.肾病科专科带头人XXX资质证书（复印件）4.专业技术职务任职资格评审材料——XXX4.1.5 中医诊疗水平运行病历（10份）医院工作月报表（2013年）4.1.6 中医治疗率（上年度）见：医院工作月报表（2013年）4.1.7 专科服务量（前3年）门诊月统计表（2011、2012、2013年）4.2 重点专科建设发展4.2.1 制定专科建设发展规划重点专科建设发展规划4.2.2 制定专科工作计划4.2.3 制定具体措施内科、脑病科工作计划（2011-2014年）内科、脑病科工作总结（2011-2013年）脑病科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（2011-2014年）肾病科工作计划（2011-2014年）肾病科工作总结（2011-2013年）疼痛科工作计划（2011-2014年）疼痛科工作总结（2011-2013年）4.2.4 确定优势病种重点专科优势病种月统计表（2014年）4.3 优势病种和常见病种中医诊疗方案★4.3.1 制定优势病种和常见病种中医诊疗方案4.3.4 诊疗方案的实施和临床疗效脑病科优势病种中医诊疗方案（2011-2013）脑病科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案（2011-2013）肾病科优势病种中医诊疗方案（2011-2013）肾病科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案（2011-2013）疼痛科优势病种中医诊疗方案（2011-2013）疼痛科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案（2011-2013）4.3.2 访谈★4.3.3 病历执行优势病种诊疗方案运行病历3份4.4 名老中医学术经验继承4.4.1 开展名老中医学术经难继承工作XXX市中医名医协会《关于评定“中医名医”的通知》附：XXX市上科学技术协会、XXX市卫生局、XXX市人事局《关于评定“中医名医”的通知》XXX市名中医工作室实施方案XXX市名中医工作室申请书（XXX、XXX）名老中医学术经验继承工作计划和措施中医药师承教育继承人绩效考核表学术继承人资质证书（复印件）——XXX、XXX、XXX师带徒，文件、合同、拜师照片4.4.2 名老中医学术经验传承XXX主任医师学术思想及临床经验总结——XXX、XXX中风脑病专科之名老中医学术传承工作总结论文：醒脑开窍针刺法治疗脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍68例（《山东中医药大学学报》）XX省科学技术成果证书：“促红生血汤剂”（自拟方）治疗维持性血液透析尿毒症贫血的临床研究——XXX（第三完成人）论文：促红生血汤联合促红细胞生成素治疗肾性贫血52例（中国医学论坛2008年5月第6卷第5期）跟师原始笔记4.4.3 名老中医学术经验应用名老中医学术思想应用典型病历（2份）4.5 开展专科诊疗技术及特色疗法4.5.1 专科技术及特色疗法专科技术及特色疗法操作规范（脑病科）4.5.3 专科中药制剂研究专科中药制剂研究计划（脑病科）。