神经外科科室质量与安全小组培训资料

科室质量与安全小组培训

神经外科 丁毅 科室质控小组的组成 1组长 科室主任担任 2副组长 科室副主任或护士长担任 3质控医师 具备管理能力，责任心强的高年资医师。 4 质控护士 具备管理能力，责任心强的高年资护士. 5成员 视科室具体情况确定。(可设置住院总，院感医生） 科室质控小组的主要职责 一 临床科室质控的主要内容 1核心制度落实 2 病案质量管理 3 医院感染管理 4单病种与临床路径管理 5合理用药检查管理 6三基三严培训考核管理 7 医疗安全（不良事件）管理 科室质控小组的主要职责 二 医技科室质控的主要内容 1 三基三严培训考核 2 不良事件管理 3 急危重症患者管理 医疗质量管理记录本书写要点 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、医疗质量记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进工作计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容，制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量考核记录，要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 2018年度科室质量与安全管理工作计划 要求：把核心制度落实、科室质量检查薄弱点 等作为质控重点 年度工作计划（例） 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性； 3.体格检查的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，“危急值”的处理与记录，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。 登封市人民医院科室质量与安全管理工作记录本

科室:年度：

填写说明1、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。2、记录本按照此模板在电脑上进行填写，并打印装订成册。按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。3、科室要制订每年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。4、科室质量与安全管理小组日常对内部工作进行自查，每月认真总结一次，对当月科室工作情况进行回顾，根据科室内部自查情况，结合医院每月《管理月报》通报问题，讨论分析本月科室内部质量与安全工作开展情况，填写《科室医疗工作完成情况统计表》和《科室质量与安全管理小组评析记录》。5、每季度和每年度对科室医疗质量控制情况进行总结，分别填写《科室质量与安全管理小组季度工作总结》和《科室质量与安全管理小组年度工作总结》。6、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。

目录1、科室质量与安全管理小组名单及职责2、科室质量与安全管理小组年度工作计划3、科室质量与安全管理年度目标4、科室质量与安全管理小组检查标准5、科室医疗工作完成情况统计表（每月）6、科室质量与安全管理小组评析记录（每月）7、科室质量与安全管理小组季度工作总结8、科室质量与安全管理小组年度工作总结科室质量与安全管理小组名单及职责组长：（科主任）成员：（副主任）（护士长）（质控员）

职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种及临床路径质控实施办法，做好质控管理工作；8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好

科室质量与安全管理小组年度工作计划科室质量与安全管理年度目标管理指标医院总体目标科室目标床位使用率85～93%平均住院日≤12天床位周转次数≥15次/年平均术前住院日≤3天治愈好转率≥90%非计划再次手术例数／术后并发症发生例数／30天内再次住院病例数／医疗安全（不良）事件发生例数≥1例/10张床/年急危重患者抢救成功率≥80%临床路径病例入径率≥50%临床路径病例完成率≥70%单病种管理例数8成份输血率≥85%入院诊断与出院诊断符合率≥95%药品收入占业务收入比例＜40%抗菌药物使用率≤60%一类切口手术抗生素使用率≤30%甲级病历率≥90%开展新业务新技术项目／省级及以上学术刊物发表论文数／其中：核心期刊发表论文数／科研立项数／科研成果数／负主要责任医疗事故0患者满意度≥90%科室质量与安全管理小组自查评价标准项目评价标准备注

医疗文书书写质量1.运行病例的环节质控2.首页信息填写完整3.三级医师签名4.主要诊断正确率达100%5.病历书写及时6.医嘱开具规范7.医院职能科室检查通报问题

医疗、护理核心制度1.掌握落实情况2.工作中违反核心制度行为3.医院职能科室检查通报问题

处方质量及合理用药1.药务科处方点评2.药务科通报合理用药情况

医院感染管理1.发生院内感染病例2.传染病报告情况3.医院职能科室检查通报问题

手术质量与安全管理1.手术分级授权和再授权2.手术标记（进手术室前）3.安全核查4.术前讨论5.重大手术审批6.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数7.手术后并发症例数（预防措施和控制指标）8.手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）9.围术期预防性抗菌药的使用10.Ⅰ类切口预防性抗生素使用

医疗安全不良事件上报及时上报医疗安全不良事件

医患关系投诉和纠纷本专业质量与安全专项内容本专业医疗护理操作规范（指南）执行情况

科室医疗工作完成情况统计表年月份门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数手术例数三级以上手术例数平均术前住院日非计划再次手术例数发生术后并发症例数不良事件发生例数危重患者抢救人次抢救成功率死亡病例数一月内再次住院例数临床路径病例数单病种管理例数一类切口手术抗生素使用率成份输血率

住院超过30天病例数入院诊断与出院诊断符合率

有无医疗纠纷发生发生的原因

科主任签字年月日

科室质量与安全管理小组评析记录年月份本月存在问题：

问题分析：整改措施：上个月问题整改落实情况已整改问题：

未整改到位问题：

未整改到位原因分析及改进措施：

科室质量与安全管理小组成员签名