社区卫生服务机构医疗质量检查评价标准

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2020年4月19日

社区卫生服务机构
医疗质量检查评价
标准
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2020年4月19日

社区卫生服务机构医疗质量
检
查
评
价
标
准

硚口区卫生和计生委员会
二O一三年十月
硚口区社区卫生服务机构医疗质量管理考核评分标准
目 录

一、医疗质控管理考核评分标准……………………………………………3-4
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2020年4月19日

二、急诊质控管理考核评分标准……………………………………………5-6
三、护理质控管理(无病区)考核评分标准………………………………7-9
四、护理质控管理(有病区)考核评分标准……………………………10-13
四、药品质控管理考核评分标准…………………………………………14-16
五、院感质控管理考核评分标准…………………………………………17-22
六、检验质控管理考核评分标准…………………………………………23-24
七、影像质控管理考核评分标准…………………………………………25-26
八、麻醉质控管理考核评分标准……………………………………………27
九、口腔质控管理考核评分标准…………………………………………28-29

(一)硚口区社区卫生服务机构医疗质控管理考核评分标准［总分100分］

检查项目 分值 检查内容及要求 检查方法 扣分原因 得分
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2020年4月19日

组织管理 (5分) 5 有专人负责医疗安全管理,设置医疗质量控制小组,负责监督本单位医疗服务工作,检查医务人员执业情况,接受患者投诉。 查文件,无分管领导、医疗质量控制小组或
人员各扣2分。

依法执业
(15分)

5 2.1医疗机构执业许可证与实际诊疗科目设置相符。 现场检查,发现未核准科室一处扣2分;核准科目未开展的上报卫生局予以注销。

10 2.2卫生技术人员具有相应资质证书,执业范围应与执业证书注册范围相符;建立卫生技术人员档案,各类资质证书复印件归档备查。 实地查看,查排班表、处方、医务人员资格证书、执业证书、上岗证书,每发现一人资质不符或超范围扣2分;未建档扣2分。
防范措施
(5分)
5 制定可操作性医疗事故防范和处理预案、重大医疗纠纷处理预案,医疗安全例会每季至少1次、医疗安全知识培训每年不少于2次。 查医院文件、会议及学习记录,无制度扣2分,科室人员不知晓扣1分,缺学习登记或例会记录少1次扣1分。

医疗事故、纠纷处理和登记制度(10分) 10 中心有专人负责接待、处理并登记,处理及
时,登记项目统一、规范,登记内容完整。按
月自查。对已定性医疗事故对责任人有处
理。

无登记和月自查各扣3分, 无专人负责、
登记项目(时间、患者姓名及一般情况、就
诊科室、接诊医生、诊疗经过、争议焦点、处理情况、上报情况等)每缺一项扣1分。

医疗安全报
告制度(10
分)

3 5.1职能部门每季汇总医疗争议、事故发生情况,向临床反馈,并有分析报告给院长。 查职能部门档案和登记记录,向科室和院长了解,未分析汇总、医务人员、院长(中心主任)对情况不了解各扣1分。
4 5.2按<医疗事故处理条例>要求及时上报医疗事故争议处理,重大医疗纠纷2小时内书面报卫生局,医疗纠纷争议处理结束7日内将报表和协议或判决书复印件等资料报告卫生局。 查中心资料和卫生局资料,发现一例未及时上报扣2分,各类统计报表未及时上报每次扣1分。
3 5.3每半年向卫生局书面报告医疗安全管理和医疗事故争议处理总结。 查医院资料和卫生局资料,少一次扣1分。
医疗安全执
行效果 (10分)

6.1医疗事故。
1.隐报、瞒报一例事故即扣10分。
2.医疗事故按性质扣分,完全和主要责任扣
10分,次要和轻微责任扣5分。
3.医疗争议协商解决、补赔偿(含减免)每
年不超过业务收入的2‰,每超1个点扣1
分。

6.2医疗纠纷投诉涉及质量比例;
6.3医疗赔偿占业务收入的比例。
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合理使用抗生素管理(10分) 10 7.1建立抗生素管理制度,医院主要负责人为第一责任人,设立抗生素管理小组或指定专(兼)职人员。根据上级卫生部门规定,制定本院抗菌药物供应目录,并报卫生局备案。 1.查文件等资料,无管理制度、组织机构、供应目录各扣2分。
2.查二份病历(内外各一份),无记录分析。 3.无适应症或抗菌素使用超比例发现一项扣2分。
7.2使用或变更抗生素,必须在病历中分析记
录。
7.3抗生素使用有适应症。Ⅰ类切口抗生素
使用规范。
7.4抗菌素使用占药品比例<40%。

处方管理 (15) 15 8.1建立处方医师、药剂人员签名留样。 查抗菌药物及麻精药品处方权、调剂资格是否经过有效培训并考核合格,医师、药师资格不符发现1例扣2分;缺处方评价制度或未签名留样各扣2分;随机抽50张西药、20张中药处方,书写难以辨认、一般项目每空格、超剂量及种类、有配伍禁
忌、缺医师签名、缺药师核对签名、发现
书写药物商品名、麻、精药品管理不符规
范、专用病历内(医疗证明、身份证明、知
情同意书等)资料缺少等,发现一处不符合
要求各扣1分。

8.2处方书写清晰整洁,一般项目按规定填
写,处方药物书写通用名。
8.3处方无超剂量大处方、处方无药物配伍
禁忌;无超种类用药。

8.4处方医师签名规范、执行药师核对签名
8.5麻、精药品管理和使用符合规范,慢性疼
痛患者使用建立专用病历,资料齐全。

8.6建立处方评价制度。

病历书写(20分) 20 按<省卫生厅医疗文书书写规范书写>,留观住
院病历,按规定保管。

抽查门诊病历、留观病历、住院病历至少
合计5份,按照病历质量检查得分,甲级病
历1份得4分、乙级病历得2分、丙级病历不得分(少于5份,按抽查到的病历记分,没有病历不得分)。

备注:本标准总分100分,每项目扣分以该项目分值为限,不倒扣分。
(二)硚口区社区卫生服务机构急诊医疗质控管理考核评分标准［总分100分］