医务科质量控制
活动记录册
科室 _医务科__
记录年度 _2017年度
院科两级诊疗质量监督管理制度
为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。
一、健全院科两级质管理组织。
（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：
1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。
2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。
7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：
1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。
4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的形式
（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发
现问题及时改进。
（二）院级监控
1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。
2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。
3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。
三、诊疗质量监督管理的具体措施
（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。
3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。
4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。
5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。
7、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。
8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。
四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制
（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。
（二）院周会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量
问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报，要求各科室及时改进。
（三）每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。
（四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。
（五）建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行终身保存。
制定日期：2017年5月
审批者：刘延安）
嘉兴邦尔骨科医院质控办
各科室质控小组名单
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
5、注意：以下检查指标为每月医疗质量安全管理委员会或医院行政职能部门检查的指标，请各科室对照上述指标开展工作。
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
【2017年 6 月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表
【2017年 7 月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表
【2017年 8 月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表
【2017年 9 月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表
【2017年 10 月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表
【2017年 11 月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表
医务科工作总结及重点工作计划 医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题，更是医务科工作的重中之重。围绕医院的中心工作，始终“以病人为中心，以质量为核心”，强化科学管理，促进医疗核心制度和岗位责任制的落实，提高病历书写质量，保证了医务科各项工作的全面开展。现将医务科工作总结如下： 一、医疗质量及医疗安全 （一）、继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设 医务科从科室实际情况出发，不断深化医疗核心制度。完善并落实医疗质量控制工作实施方案，继续深入科室参加晨会交班、查房及有关讨论等医疗活动，定期通过行政查房进行监督。内容包括：科主任手册；科室8大本；医师交接班制度（包括科室实际交接班进行状况和书面记录），重点督促科室三级查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 （二）、严抓病历质量，提高年轻医师书写水平 1、病历书写是医疗质量管理的重点，医务科也始终严抓病历质量管理不放松，特别是采用不同方式、办法、措施对临床科室进行强化监督管理，不断强调病历书写的重要性。今年我院医务科参加了温州市病历质控中心举行的温州市病历书写规范化培训，及时向我院住院医师反馈我院病历质控存在的共性的问题；解读《医疗机构病历管理规定》《住院病历质量检查评分表（2014版）》，按照新要求重点督查病历质量。
2、加强进行运行病历质量质控，每周三查内科、周四妇产科、周五外科常规检查。严格按照《2010版病历书写基本规范》和《住院病历质量检查评分表》单项否决、时效性、知情同意谈话签字、病程记录书写及签字及时性等方面进行监控； 3、我院每月归档病历主要按《卫生部2010版病历书写基本规范》、《住院病历质量检查评分表》进行质控，并向个人反馈存在问题以提升病历甲级率，病历甲级率≥90%。截至12月底共抽查归档病历余份，根据质控结果及时将存在问题反馈给主任、病历书写者本人，要求病历书写者及时修改存在的问题，全年共修改病历问题份；对全院住院医师进行了病历书写规范的培训并专门对新进医师进行了病历书写规范的培训，在医疗质量与医疗安全大会上进行了病历问题反馈会，要求科主任重视，强化医师责任心，争取从根源上改正。 （三）加强医疗安全教育和医疗质量管理培训，有效防范医疗纠纷 1、防范医疗差错，加强医患沟通，主动报告医疗安全不良事件和工作流程，核心制度落实到位，加强学习基础知识，强化实践技能训练，并在今年对非临床科室医务人员进行了“心肺复苏”考核，合格率为。对岁以下临床医生举行心电图、读片大赛各次，共批次，人次。院庆周年病历书写大赛次。 2、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，进行医疗质量大会上医疗纠纷防范及处理讲座、培训。 3、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，要进行责任追究，着重吸取经验教训。
科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
月份质控小组活动记录活动日期：主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质量专题： 质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）： 质量对策（改进目标和措施）： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020
医务科质量控制 活动记录册 科室_医务科__ 记录年度_2017年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。
7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度
第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责 麻醉科质量与安全管理小组 组长：方裕兴 组员：国乔广海余蕴辉宏文 熊湘平方春何如平 麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。
第二部分麻醉科岗位安排及任务分工 （含质量与安全管理分工） 科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）： 主任：方裕兴 科秘书：宏文 科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平 科感控员：何如平欧阳锋（护理） 经管、药品管理小组：熊湘平何如平 设备管理：方裕兴远舰毛宇 控烟员：广海余乐（护理） 消防治安员：广海许炜 医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 信息管理员：方春何如平 镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟 带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉 麻醉科任务分工（2015年暂行）： -----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文 主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。 2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文 各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电
质控小组活动及持续改进 记录本
重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2014年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
检验科质控小组活动记录 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够 三、质量对策： 以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括： 1.质控品的保存和使用 质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定 根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。 3.室内质控图的绘制 主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。 4.失控情况处理及原因分析 室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。 5.室内质控数据的管理 室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。 四、质量结果： 经过系统学习，所有质控小组员尤其是新开展室内质控部门对室内质控的知识有了进一步了解，为做好室内质量控制、保证检验质量、做好2012年室内质量控制上报工作，迎接全省实验室检验结果互认和三甲医院的创建打好了基础。
医务科室工作思路 年在医院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高。年医务科将以科学发展观统领医疗工作发展全局，增强自主创新能力，继续深入开展”医院管理年”和”零差错无事故”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。 一、防止医疗事故确保医疗安全 认真做好医疗质量考核工作，严格按照医院制定的管理规范、工作制度和评分细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按照医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：(1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准确做好”死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班；(3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。(4)进一步转变工作作风强化服务意识，做到”多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼；(5)加强对诊疗计划、用药安全性的
检查力度。 二、医疗质量管理 1、加强科室自身建设 根据年医院工作检查针对我科所提出的不足，我们将在年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。 2、参加医院质控管理委员会进行查房 每周定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理等情况，针对不足提出合理改进意见。 3、病案质量管理 每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查的终末病例进行展评，并严格按”临颍县中医院医院医疗文书质量考核奖惩办法”奖优罚劣。
科科室质控小组活动记 录 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
梅州市中医医院骨伤三科医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年11月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度 活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒
收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年12月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度
内蒙古自治区肿瘤医院 放疗科科室质量控制活动 记录手册 （临床版） 年度2015 科室____________
目录 科室质控小组名单 0 科室质控小组职责 (1) 科室质控小组工作制度 (1) 每月医疗质量控制计划主题 (2) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (3) 5月份质控小组活动记录 (4) 2月份质控小组活动记录 (7) 3月份质控小组活动记录 (10) 4月份质控小组活动记录 (12) 5月份质控小组活动记录 (14) 6月份质控小组活动记录 (16) 上半年质控小组活动总结 (18) 7月份质控小组活动记录 (20) 8月份质控小组活动记录 (22) 9月份质控小组活动记录 (24) 10月份质控小组活动记录 (26) 11月份质控小组活动记录 (28) 12月份质控小组活动记录 (30) 年度质控小组活动总结 (32) 科室质控组织变更信息 (34)
53+2022--h+y7段施工现场采用环保、消防文明、等施工技术措施方案 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断 数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数） ×100% D6
医务科质量控制 活动记录册 科室_医务科__ 记录年度_2017年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。 7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 三、诊疗质量监督管理的具体措施 （一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。 2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。 3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。 5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
中医院 科室质量控制活动记录册 科室 ______________ 记录年度______________
中医院临床科室医疗质量主要指标 统计指标要求统计指标要求统计指标要求 标准标准标准 治愈好转率≥90%入院三日确诊率≥95%出院者平均住院日≤21 天病床周转次数≥20 次入出院诊断符合率≥90%中医病证诊断准确率≥95%门诊病历合格率≥95%住院甲级病历率≥90%上级医师指导优良率≥95%急诊留观时间≤3 天处方书写合格率≥95%危重病人抢救成功率≥80%基础护理合格率≥90%危重病护理合格率≥90%护理技术操作合格率100%法定报告传染病漏=0中医护理技术临床≥2 项护理文书书写合格率≥95%报率应用 , 每个护理单元 门诊处方中，中药≥60%住院病人服用汤剂≥50%院内健康教育、中医100%处方占总处方比例占病人比例药知识宣传覆盖率 全院各级各类人员＞80%具备适应证的住院100%中医重点专科及开展≥80﹪医院感染知识培训病人服用中药汤剂特色病证管理的科 合格率或应用针灸、推拿等室：中医治疗率 非药物疗法的比例 非药物中医技术≥5 项中医特色病种≥3中医病历率≥上月中药收入占药品总≥指标药品收入占总收入≤ 指平均单病种医疗费用≤平均收入比例比标值 与诊疗有关的患者100%重大医疗过失和医100%药品不良反应报告率100%告知率疗事故报告率 急会诊出诊时间10 分钟重大、疑难、致残、100%医疗事故（差错、纠100% 新开展手术报审率纷）正确处理率 床位使用率85%-93%输血适应症合格率≥90%输血评价记录率100%手术前后诊断符合≥95%Ⅰ类切口抗菌药物≤48清洁手术切口甲级愈≥97%率预防应用时间小时合率 院内感染率≤8%清洁手术切口感染≤医疗器械消毒灭菌合100% 率 1.5%格率 CT、核磁大型设备≥70%副主任医师（科主≥2 周急救药品完好率100%检查阳性率任）查房／次 死亡病例讨论时间7 天内三基培训、考核合格100%出院病人满意度＞90% 率 参考资料： 1、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南（2008版）》 2、河南省中医管理局《河南省县级中医医院基本标准》
南阳卧龙医院 医务科医疗质量控制方案 一、目得 通过科学得质量管理，建立正常、严谨得工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故得发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约得质量保证体系，使医院得医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。 二、目标： 1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”得原则，在现有技术条件下，尽量满足病人得基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理得优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成得医疗事故与差错。 3、强化医疗质量责任与法律知识，尽量减少医患双方得诊疗风险，保障患者得医疗安全与医患双方得合法权益。 4、建立完善得医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量得全程控制。 5、努力提高医疗技术水平与医疗服务质量，提高管理人员得素质与管理水平，实现提高整体医疗水平与管理得目标。 6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源得前提下，创造良好得社会效益与经济效益。 三、健全质量管理及考核组织。
1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，明确院长就是医疗质量管理得第一责任人，各临床、医技主任就是科室管理得直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院得医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院得医疗、护理、教学、病案得质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 医院医疗质量管理委员会： 主任：晏志保院长 副主任：杨秀江副院长崔云杰副院长郝营利副院长王丽阁副院长 成员：刘阳王东阳崔磊李萍朱相华刘国兰贾正珂 赵玲张凯印高攀登王旭龙远照晏永静王同迅王科弟蒋玉霜樊兴海魏少林陈颖鎏邢琦胡晓慧胡书超董宏 曲高 各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室得医疗质量进行管理。定期检查登记与考核上报。 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长，医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗组、护理组得监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室
科室质控会议记录及整改措施 ********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印 目录 1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录(每月一次) 7.2核心制度落实自查记录(每月一个重点)7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录(每季度一次) 8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结 1 ****重点疾病和重点手术指标分解 **********质量与安全指标体系 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人;
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责; 3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量; 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控; 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录; 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理 2 常规、规范，强化质量和安全意识; 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文 件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查， 提出整改措施并落实。 科室质量与安全管理小组名单 篇二:医疗质控会议记录 科室: 医疗质控会议记录 时间:2012年8月13日 地点:中心会议室
科科室质控小组活动记 录 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年11月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度 活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医 师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年12月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动 记录手册 （临床版） 年度 2015 科室 ____________
目录 科室质控小组名单 (1) 科室质控小组职责 (2) 科室质控小组工作制度 (2) 每月医疗质量控制计划主题 (3) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4) 1月份质控小组活动记录 (5) 2月份质控小组活动记录 (8) 3月份质控小组活动记录 (11) 4月份质控小组活动记录 (13) 5月份质控小组活动记录 (15) 6月份质控小组活动记录 (17) 上半年质控小组活动总结 (19) 7月份质控小组活动记录 (21) 8月份质控小组活动记录 (23) 9月份质控小组活动记录 (25) 10月份质控小组活动记录 (27) 11月份质控小组活动记录 (29) 12月份质控小组活动记录 (31) 年度质控小组活动总结 (33) 科室质控组织变更信息 (35)
精品文档 . 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]× 100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病 理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例 数）×100%
科室：__________ 质控活动记录本 亳州市华佗中医院
一、质控检查内容： 1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率 2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度 3、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 4、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指征、有创操作 5、医师对患者情况知晓度 6、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 7、门诊质量管理 8、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写 9、医院感染制度执行、报告情况 10、护理质量管理 二、质控检查和质控本记录要求 1、每两周科内质控组检查、活动记录1次。 2、质控活动内容
①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。 ②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。 例：检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。 ③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。 3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是 本科较普遍的问题。 部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题，而医务科日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。 4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；改进的具体措施；效果评价；上级检查科室提出的反馈意见，科 主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。 5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。 6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于 质控本上，并有科主任签字。记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。
肿瘤科一月份科室质控活动记录 日期：2014 年 1 月 5 日 主持人：何彦辉 参加人员： 效果评价： 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平
本月科室质控活动情况： （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4）核心制度落实率95% 6）三级医师查房率100% 7）上级医师对治疗方案核准率97% 8）平均住院日15天 9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10）住院患者抗菌药物使用率14% 11）抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13）健康知识教育知晓率80% 14）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。 2）抗菌药物使用前标本送检率低。 3）健康知识教育知晓率低，未达100% 4）医务人员手卫生依从性差，未达95%
科室质量与安全管理工作记录本 （医疗分册） 科室 年份
使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限 3 年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表 1 记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。
目录1 2 3 1 4 2 5 3 6 4 7 5 8 6 9 107 118 129 1310 1411 1512 16 17
科质量与安全管理小组组成 组长 副组长 成员 职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。 2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本 科室的衣领质量与安全管理工作进行实时监控，保障衣领质量和安全。 3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。 6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员 的业务培训及考核。 7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与 单病种质控管理工作 8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相 关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
科科室质控小组活动记 录 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年11月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度 活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能
加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年12月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度