断层甲床游离移植修复甲床缺损30例观察
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合理用药２０１３年９月第６卷第９期中Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ ＣｌｉｎｉｃａＪ Ｒ￣ｉｏｎＭ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖｏ１．６ Ｎｏ．９Ｂ 新生儿体质量并记录。 １．４ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ １０．０软件对数据进行统计分 析。计量资料以元±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验。Ｐ＜０．０５为 差异有统计学意义。 ２结果 ２．１黄疸指数２组新生儿出生第１天黄疸指数比较差异无 统计学意义（Ｐ＞０．０５）。干预组新生儿出生第３、５天黄疸指 数低于对照组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。见表１。 ・３５・ 表１ ２组新生儿出生５ｄ内黄疸指数比较（面±ｓ）
注：与对照组比较， Ｐ＜０．叭 ２．２新生儿体质量、胎粪初排和转黄时间２组新生儿出生 时体质量比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。但干预组新生 儿生理性体质量下降恢复快，且胎粪初排和转黄时间明显提 前，与对照组比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。见表２。 表２ ２组新生儿体质量、胎粪初排和转黄时间比较（面±ｓ）
注：与对照组比较， Ｐ＜０．０１ ３讨论 新生儿胆红素合成相对较多，肠肝循环又不成熟，黄疸极 易发生。虽然多数患儿具有良好结局，但高胆红素血症一旦发 生，有可能严重损伤神经系统功能 Ｊ。当患儿血清游离胆红 素＞２０５￣ｍｏｌ／Ｌ时，可明显提高神经系统伤残率。一些发达国 家对存在高危因素的新生儿自出生后即进行预防性治疗，明显 减少了高胆红素血症的发生。 全程监测干预护理充分体现了以人为本的护理理念，在新 生儿出生后即按照监测干预流程进行护理，并加强对产妇及家 属的护理宣教，使其充分认识到新生儿黄疸的危害，积极地配 合护理工作。（１）新生儿娩出后，鼓励产妇在产后３０ｍｉｎ内哺 乳，通过提早哺乳诱导肠道内正常菌群的建立，刺激肠部蠕动， 通过排便使肠肝循环的胆红素减少。在进行哺乳时应掌握少 量多次的原则。新生儿肠腔内的胎粪含有８０—１００ｇ胆红素， 相当于新生儿每天胆红素产生量的５—１０倍，如果胎粪排泄延 迟，会导致胆红素肠肝循环负荷加重，加重胆红素的重吸 收 。而早开奶以及多次哺乳对新生儿的消化系统都是一种 刺激。（２）中医认为急摩为泄，通过摩腹，可使降结肠、直肠交 感神经抑制，副交感神经兴奋，降结肠、直肠的蠕动增加，促进 胃肠的通降功能，从而使胎粪及早排除。抚触使新生儿食欲增 加，也可以促进肠蠕动，加速胎粪排除，减少肠道对胆红素的吸 收 Ｊ。（３）游泳能促使新生儿消耗更多的能量，加强肠蠕动， 加快胎粪尽早排除，降低血清胆红素的浓度，且水波、水压力对 皮肤的拍击，还能对全身皮肤起到按摩作用。 另外，本文选择经皮测胆红素是利用了其读数与血清胆红 素浓度呈正相关的特点，虽然经皮测胆红素并不能准确地反应 血清胆红素值，但是可以对黄疸消长趋势进行观察、判断。 参考文献 １陈玲，刘皖君，程念惠，等．正常新生儿血清胆红素动态变化及其相 关因素分析［Ｊ］．临床儿科杂志，１９９７，１５（１）：５． ２陈新斌．胆红素监测和间断光疗对新生儿核黄疸的预防［Ｊ］．中华临 床新医学，２００５，５（１０）：８９４—８９５． ３金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生 出版社，１９９７：２１５． ４张锦琼．抚触预防新生儿高胆红素血症的临床研究［Ｊ］．实用护理杂 志，２００３，１９（３）：３１—３２． （收稿日期：２０１３—０６—１１）
断层甲床游离移植修复甲床缺损３０例观察
胡建桥，杨亚杰 ・临床诊疗・
【关键词】 甲床缺损；断层甲床游离移植 【中图分类号】 Ｒ ３２２．９９ ４【文献标识码】 Ｂ【文章编号】 １６７４—３２９６（２０１３）０９Ｂ一００３５—０２
甲床损伤在手外伤中很常见，我镇手工冲床密集，大量冲 床挤压所致的甲床损伤中甲床缺损较多，如何处理缺损，我科 尝试多种方法。断层甲床游离移植修复３０例患者，恢复满意， 且手术方法简单、创伤较小，适合基层医院开展。 １资料与方法 １．１一般资料２０１１—２０１２年我科收治甲床远端缺损３０例， 男２１例，女９例，年龄ｌ８～５Ｏ岁。冲床挤压伤２６例，切割伤４ 例，均为单指损伤，缺损在甲弧影以远，伴末端骨折１０例。急 作者单位：３１５３２２浙江省慈溪市新浦卫生院手外科 诊手术１６例，二期手术１４例。 １．２手术方法麻醉采用指（趾）根神经阻滞，上皮条止血 带。彻底清创，骨折块可用细克氏针固定，７－０无创伤线缝合挫 裂部分甲床，确定缺损面积，缺损处骨皮质克氏针通髓腔钻若 干骨孔，皮质表面挫毛糙。设计同侧拇趾略大于缺损面积的取 皮区，以锋利刀片斜行切入，近水平缓慢推进，取厚薄均匀的半 层甲床，拇趾甲板缝回原处，钻孔引流。游离断层甲床７－０无 创伤线缝合缺损处，甲板或塑料片（取材注射器针筒塑料）钻 孔后覆盖甲床，甲沟两侧皮肤缝线捆扎加压固定。有甲游离缘 皮肤挫伤的需克氏针纵行固定，预防钩甲形成。（下转３９页）
ｌ缶床合理用药２０１３年９月第６卷第９期中Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖｏ１．６ Ｎｏ．９Ｂ 表２护士分层级管理模式实施前、后满意度情况的 比较（ ±ｓ，分）
士进行安排任务，整体护理形式化，不能从护士本身的学历、职 称、技术能力等个体特点方面对工作内容进行很好的分配，这 必然造成工作中劳动力的浪费，大大降低了工作效率。如何合 理配置护理人员，调整护理队伍结构，科学界定护士的职责范 围，实现护理人员与所在岗位的有机结合，确保护理质量，真正 体现护士价值，已经成为当今医院护理管理探讨的重大课 题 。Ｊ。护理层级管理主要是指由不同护理层次的护理人员 构成的结构对同一组患者进行的整体护理，其常规表现为“护 士长一护理组长一责任护士一助理护士”的护理模式 Ｊ。这 种护理模式在护士、护理工作、患者甚至医院的发展方面起着 至关重要的作用。 ３．１ 护理层级管理对护士及护理工作的影响 （１）护理层级 管理对明确护理人员的工作目标起到积极的引导作用。护理 层级管理中，设立了不同层次的护理岗位，不同护理岗位的护 理人员具有相对明确的岗位职责。在工作中，高层次岗位人员 对下一级别护士起到监督、指导作用，使护理更具有针对性，避 免了工作中对患者盲目的护理。（２）护理层级管理能充分调 动护士的主观能动性。实行责任护士管患者，通过“责任制” 将护士的日常护理工作与患者的护理效果联系在一起，使护理 人员主动地分析问题、解决问题，充分地调动了责任护士工作 的积极性和主动性，激发了护理人员的工作热情。本文结果表 明，实施护士分层级管理１年后，护士对患者的基础护理质量、 健康教育、护理文书等各项指标较实施前明显提高。同时，通 过护士自身对工作的满意度情况发现，实施护士分层级管理 后，护士对日常护理工作的满意程度也有所提高，表明实施护 士分层级管理有利于提高医院的护理质量。 ・３９・ ３．２护理层级管理对患者的影响护理层级管理使患者与护 理工作人员之间形成一种固定的关系，诊疗过程中这种关系使 患者能更好地配合医护人员治疗疾病，更好地向医护人员倾 诉，有助于为疾病的早期诊断提供线索，更有助于治疗效果的 评估，调动患者自身内在的自愈力，提升患者对面临问题的适 应力，提高治疗疗效，缩短病程，减轻患者的经济负担。同时， 护理层级管理促进了护患沟通，护理工作人员的工作也可以得 到患者的认同及肯定，使现今紧张的医患关系得到改善。本文 结果表明，实施护士分层级管理１年后，患者的满意度显著提 高，再次证明了实施护士分层级管理对提高医院的护理质量的 重要性。 ３．３护理层级管理对医院发展的影响护理层级管理使医院 服务更加人性化、人文化，树立了医疗系统的良好形象。与提 升设备技术相比，护理层级管理模式的完善不需投入巨大的资 金，通过完善这种管理模式来改善医院的形象，降低了提高医 院竞争力的成本，使医院可以加大科研、设备及人才培养等其 他方面的投入。 综上所述，实施护理层级管理制度在临床护理管理中的应 用效果显著，有效地提高了护理质量、患者的满意度，对医院的 护理质量和护理发展都具有非常积极的意义。 参考文献 １ 李秀梅．一线护士总体幸福感与自我和谐的调查分析［Ｊ］．临床护理 杂志，２０１２，１１（６）：２—４． ２常永红，毕玉美，邓亚玲，等．分层管理在内科护理工作中的应用 ［Ｊ］．护士进修杂志，２０１０，２５（９）：７９５—７９６． ３谭晓艳，谭玉玲，黄伟．病区实施床边工作制的效果评价［Ｊ］．临床护 理杂志，２０１２，１１（６）：５８—６１． ４王耀辉，徐德保，丁玉兰．实用专科护理丛书［Ｍ］．长沙：湖南科学技 术出版社，２００４：２２１—２２３． ５李爱珍，杨学萍，谢金莲，等．护理人员层级管理在临床中的应用 ［Ｊ］．护理研究，２０１０，２４（２２）：２０３８—２０３９． （收稿日期：２０１３—０５—１１）
（上接３５页） ２结果 本组３０例，成活２８例，２例坏死（因远端骨折及软组织挫 伤较重）。３～６月随访，甲板轻度变形，外观和功能基本满意， 拇趾无影响。 ３讨论 指甲是皮肤衍生的一种特殊结构，保护指端，对手功能的 发挥起支持作用，赋予手的美观，也是容易受伤的部位。断层 甲床游离移植只是手术方法之一，切取断层甲床同断层皮肤一 样，游离于受区失去血供，依靠吸收血清渗出液，其血管内充满 血清样液体和来自受区的红细胞，提供短时间的营养需要，维 持甲床成活…。以后逐渐过渡至血管形成，与周围受区愈合。 断层甲床游离移植一度被认为成活率不高，但本组证实其成活 率不容怀疑。 指甲的再生来源于甲根和甲弧影下方甲床，此处甲床上皮 厚，由多层上皮细胞组成，细胞分裂活跃，称甲母质或甲基质， 为甲的生长区。新生的细胞逐渐角化、增厚，并向浅层和甲的 远端生长，甲体与甲床组织紧密相贴，提供甲向远端生长的滑 面。以此特点甲板回置加压覆盖尤为重要，它可提供甲生长的 模板。若甲板缺失，可用塑料板制成甲板形状覆盖，作用类同， 必须两侧甲沟缝线加压捆扎。甲板缝合建议７－０无创缝线，可 吸收线更好，严密对合，提高甲板生长质量。 据周庆文等 甲床缺损分４度，我们选择断层甲床游离移 植修复对象为Ｉ、Ⅱ、Ⅲ度，就是甲弧影以远的缺损，伴发指骨远 端骨折的病例选择骨折块软组织附着良好、挫伤较轻者。本组 ２例失败病例，因骨折块软组织血供不好引起。指骨钻孔一般 ２—３ｍｍ间隔，条件允许尽量多钻孔，提供更好血供，保证成活 率。拇趾甲床较厚，切取１／２厚度甲床，对拇趾无任何影响。 甲的生长１００ｄ左右更换１次，我们术后随访３～６月，观察疗 效满意，值得推广。 参考文献 １顾玉东，王澍寰，侍德．手外科学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社， ２ｏ０２． ２周庆文，张富，孙海艳，等．外伤性甲床缺损的修复［Ｊ］．实用手外科 杂志，２００５，１９（１）：２３—２４． （收稿日期：２０１３—０６—０１）
