科学实验中心实验申请表

重点实验室寒暑假假期实验室使用申请表
注意：表格一式三份，先由指导老师/导师签名，再找实验员签名，最后找伯康楼重点实验室秘
申请者
（负责人）
姓名
性别
年级
专业
联系电话
其余申请人
姓名
电话
实验项目内容简介
所需见
如：伯康楼306（XXX室）
实验员签名：日期：
申请者签字
指导教师意见
情况属实，同意该学生假期使用此实验室。
该学生留校期间使用实验室的安全事宜由指导老师负责。
指导老师签名：联系电话：年月日
实验中心或伯康楼重点实验室意见
签字：日期：
书。一份交指导老师，一份交实验员，一份交伯康楼重点实验室留存。
实验安全危险预测
实验时间安排
从年月日至年月日
实验性质
毕业论文口、国家或区级创新创业训练项目口、学校创新杯科技竞赛口、学校创新杯创业项目口、科研型实践教程口、研究生论文口、教师科研项目口、自由选题口、其他：
申请提供
仪器设备口、器皿口、用品口、药品口、实验室钥匙口、其他：
申请者承诺
遵循教育部重点实验室的各项规章制度

农林工程与规划学院
实验室使用申请表(教师用表)
农林工程与规划学院实验室(中心)：
我是教研室教师（姓名），联系电话，因需要，特申请在实验室进行实验。

（1）试验项目或课题名称：
（2）试验所需要使用的仪器设备有：
（3）需要实验室提供的其他物品：
（4）试验材料经费来源：
（5）试验时间为：年月日至年月日
农林工程与规划学院
实验室使用申请表(学生用表)
农林工程与规划学院实验室(中心)：
我是专业年级（姓名），联系电话，因需要，特申请在实验室进行实验。

（1）试验项目或课题名称：
（3）试验所需要使用的仪器设备有：
（3）需要实验室提供的其他物品：
（4）试验材料经费来源：
（4）试验时间为：年月日至年月日。

附件3：
四川省高等学校实验教学示范中心
申报书
学校名称：成都体育学院
实验中心名称：运动医学实验中心
中心负责人：侯乐荣
覆盖学科专业： ___ 中医学和体育学_ ____
中心所在地：成都体育学院A教、B教和附院门诊三楼
中心网址：
联系电话：
仪器设备总值： _____ 500 （万元） ___________
申报日期：2008年3月20日
四川省教育厅
填写说明
1、申请书中各项内容用“小四”号仿宋体填写。

表格空间不足的，可以扩展。

2、“中心所在地”是指中心所在学校具体校区、楼层的位置。

3、“仪器设备总值”是指单价在人民币800元以上（含800元）的实验
室教学仪器设备。

4、“教学简况”中数据均为本学年度实验教学的数据。

5、“教材建设”指现用实验教学教材情况。

6、“近五年……”指2002年—2006年相关的数据。

“中心工作职责”是指在中心承担的具体教学和管理任务。

7．兼职人员是指编制不在中心，但在中心从事实验教学的教师或专业技术人员。

1．实验教学中心总体情况（1）
1．实验教学中心总体情况（2）
1．实验教学中心总体情况（3）
1．实验教学中心总体情况（4）
2．实验教学（1）
2．实验教学（2）
3．实验队伍
4．体制与管理
5.设备与环境
6.实验教学效果与成果
7.特色
8．自我评价及发展规划
9．各部门意见。

实验室使用申请表
申请人
联系电话
年级专业
实验室房间号
指导教师
申请理由
申请使用时间
是否需要申请钥匙
主要实验仪器或设备
名称
固定资产编号
数量
申请人签名：
本人已阅读《申请者须知》，将遵守实验室的各项规章制度及严格执行仪器的操作规程，爱护实验物品；若有损坏，本人愿意按相关规定，赔偿一切损失。请批准为盼。
签字：日期：
6.请爱护实验设施，保持室内卫生。
7.实验内容尽量在工作时间内完成，如由于实验需要延长或利用休息时间做实验，请在下午4：00前及时向实验室管理人员提出申请，拿到钥匙的同时做好登记，并负责安全和卫生。
3.申请被批准后工作人员会安排实验者物品柜和实验台，实验结束后请立即将物品柜的钥匙归还实验室。
4.请小心使用实验室的仪器设备，精密仪器由指导教师操作或在指导教师的监督下操作，使用其它设备时要严格按操作规程的步骤操作，使用后要立刻登记，如发现人为损坏要按比例赔偿，情节严重者给予相应的处罚。
5.பைடு நூலகம்发现仪器设备异常及时向实验室管理人员汇报。
指导教师：
签字：日期：
教研室意见：
签字： 日期
实验中心审核意见：
签字：日期：
备注：
1、请认真阅读表格背后的《申请者须知》。
2、实验结束后，需由实验室老师检查设备还原情况，并签字后方能离开。
申请者须知
1.申请者必须自觉遵守实验室有关的条例规定（详见《XX学院学生实验守则》及其相关制度）。
2.申请者进入实验室之前必须认真填写实验室申请，并上交详细的实验书一份。