教职工个人健康档案
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编号:
教职工个人健康档案
姓 名:
家庭住址:
联系电话:
建档单位: 沈阳市第五十七中学
建 档 人:
月 12 年2014 建档日期:
个人基本信息表
编号:
姓 名 性 别 出生日期
身份证号 工作单位 沈阳市第五十七中学
出生地 现在驻地
户口地址
家庭电话:
名姓联系人 联系人电话
常住类型 1户籍 2非户籍 民 族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性: 5其
他特殊血型 6不清楚
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专 7本科及以上 8
不详
婚姻状况
1已婚 2未婚
医疗费用
支付方式
1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险
全自费 9其他 86 5商业医疗保险 新型农村合作医疗 7贫困救助
4
既 往 疾病
结7 5脑卒中 6 COPD 3糖尿病 1高血压 2 冠心病 4恶性肿瘤
核病 10 肝炎 8精神分裂症 9 其他
史
□确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年
月
□确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年
月
手 术
1无 2有 3三次以上:
名称1 时间 / 名称2 时间
外 伤
1无 2有 3三次以上:
名称1 时间 / 名称2 时
间
输 血
1无 2有 3三次以上:
原因1 时间 / 原因2 时间
过敏
史
1无 2有:1青霉素 2磺胺 3链霉素 4其他
传染
病史
1否认 2有: 1
家 族 史 父 亲 母 亲
兄弟姐妹 女 子
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症
9脑卒中 7结核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他
遗传病史
1无 2有:疾病名称
有无残疾
1 无残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 号证疾残
疾残神精7 疾残眼6 疾残力智5
1