围手术期处理考试试题

（中国ｌ‘刊）２００２年弟３７畚摹７期（总４０１）　“｜．．・一｜．．　一　．．．・¨－－‘．．．．．１－。．．．．．一‘‘・　一”　¨．‘‘｜｜．・－　一　．｜．ｎ－－。‘Ｉ　－‘‘｜．¨‘‘　‘。‘　。。｜｜．・　－　“。。‘ｈ・ｔｒ。・‘｜．．＿　感染性心内膜炎围手术期处理　刘　建　林　西安交通大学第一医院心血管外科（７１００６１）　外科手术治疗的介入，使感染性心内膜炎（ＩＥ）　的治疗效果发生了根本的变化，死亡率由过去仅用　内科治疗的８０％　９０％，已下降到１０％左右。良好　效果的取得，除了手术时机和手术方法的合理选择，　还与妥善的围手术期处理有关。　１手术时机的选择　手术时机的决定主要依靠患者的临床状态，超　声检查，血液培养结果以及对药物治疗的反应。充　血性心力衰竭是ＩＥ的主要手术指征。特别是主动　脉瓣感染性心内膜炎，心力衰竭发生早，内科治疗难　以阻止其进行性恶化，因此一经诊断，应积极手术治　疗。强调术前抗生素应用时间，等待心功能的好转，　必将延误手术时机。耐药细菌，金黄色葡萄球菌以　及真菌引起的感染，药物治疗无效或效果不佳，应考　虑手术治疗。近期内出现体循环动脉栓塞，超声心　动图发现心腔内赘生物或瓣周，心肌脓肿应早期手　术治疗。　人造瓣膜替换术后ＩＥ感染常由耐药菌所引起，　其特点为感染严重，局部组织侵犯广，可能引起漏或　室间隔缺损，病情迅速恶化，应尽早手术。　２外科原则及术式选择　外科手术的原则是尽可能彻底清除病灶组织，　特别是脓肿和瓣周感染，修补或替换受损的瓣膜，恢　复瓣膜的启闭功能，同时矫正心脏原有畸形或感染　并发症。　根据感染的发生情况选择瓣膜种类，一般认为　冷冻保存同种主动脉瓣优于机械瓣和生物瓣。自体　肺动脉瓣替换主动脉瓣即ＲＯＳＳ手术最佳。　二尖瓣ＩＥ常在风湿性病变的基础上引起，病变　瓣叶有不同程度的纤维化，钙化，穿孔以及腱索融合　断裂，赘生物形成。因此，替换二尖瓣，选用机械瓣　膜效果良好。　右心瓣膜ＩＥ病变一般较轻，可有瓣膜穿孔或赘　生物形成。采用瓣叶病变区域切除，直接缝合或应　用自体心包片修补，多可矫正关闭不全。如果病变　广泛，亦可选用瓣膜替换。　３围手术期处理要点　３．１　术前准备要点　①明确病原菌：血液培养明确　１７　病原菌。并行药物敏感试验，阴性者应加真菌培养，　尤其是术后的ＩＥ患者。②抗生素的合理选用：根据　感染菌株药物敏感性选用抗生素。在血培养结果未　出来或阴性情况下，应选用广谱杀菌抗生素　原则是　大剂量长时间。若抗生素应用后体温不下降，血象　不下降，病情加重，应及时更换抗生素。如伴有心功　能不全或栓塞表现时，应积极采用手术治疗。③充　血性心力衰竭的治疗：该症是ＩＥ的主要并发症和首　要致死原因，尤其是主动脉瓣ＩＥ。内科治疗效果差，　结合外科治疗才是解决问题的关键。术前应用多巴　胺和多巴酚丁胺提高心肌收缩力与心搏量，应用硝　普钠扩张血管，减轻心脏前后负荷，有助于缓解心力　衰竭。④对症和支持疗法：提高机体抗病能力，间　歇，少量输入新鲜血液，血浆或白蛋白。短期内给予　糖皮质激素以提高病人的抗病能力，是患者平稳渡　过手术期不可缺少的。　３．２术中处理要点　①彻底清除病灶是预防感染　复发的重要环节：术中彻底清除赘生物及炎性破坏　组织，病变区域应用１０％碘液涂擦，心腔内用抗生素　液冲洗。缝线或缝合材料用抗生素溶液浸泡。感染　区域手术器具及时更换。②良好的心肌保护是手术　成功的关键：ＩＥ均有不同程度的心肌损害，加之手术　的创伤，缺血再灌注损伤等会使心肌细胞功能更加　降低。如不加强心肌保护，术后易发生低心排综合　征。　心肌保护措施包括：术中心脏冷灌降温彻底；　ＶｉｔＣ防治再灌注损害；缩短手术时间；心腔内排气完　全；延长辅助循环时间；术后药物支持，避免停机后　低血压过程等。　３．３术后处理要点　３．３．１继续控制感染和预防感染　术后应继续应用有　效抗生素４　６周。在抗生素治疗过程中，根据体温　变化、血象变化，及时调整抗生素，同时预防真菌感　染。　３．３．２合理使用血管活性药物　ＩＥ术后一般处于高容　量负荷状态，由于心肌代偿功能差，术后早期应在严　密监测下补充血容量，但是短期补充胶体液过量，可　使心脏前负荷增加。如果左房压升至１５ｍｍＨｇ时，　选用血管扩张剂，降低心脏前负荷，常用硝普钠。其　作用迅速，可同时扩张动脉和静脉血管，常用剂量为　０．５—１　ｇ／（ｋｇ。ｍｉｎ）。　

吉林医学２０１０年５ｆｌ第３１卷第１５期　

老年急性胆囊炎的围手术期处理　

欧远德，陈华平，朱启道（广东省河源市源城区上城社区卫生服务中心，广东河源５１７０００）　２２４７　

［摘要】目的：探讨老年人急性胆囊炎的围手术期处理问题。方法：对经手术治疗１￣１１３３例老年性急性胆囊炎的临床表现及围手术　

治疗进行回顾性分析。结果：１３３例中治愈１１９例，好转１１例，死亡３例，治愈率９７．７％。术后并发症２６例（１９．５％）。其中切切口感染　

１２例、切口裂开２例，胆瘘３例，肺部感染５例，应激性溃疡１例，多器官功能衰竭３例。结论：老年人对急诊胆囊手术一般都能耐受，早　

期手术及防治术后并发症可具有良好疗效，减少死亡率。　

ｆ关键词】老年人；急性胆囊炎；围手术期　

老年性急性胆囊炎患者由于年龄大，多有并发症，病情变化　

复杂，进展快，处理不及时，易造成严重后果甚至死亡，在诊治　

过程中选择手术时机尤其重要。我院１９９０年１月～２００８年１２月共　收治老年性急性胆囊炎患者１　３３例，现报告如下。　

１临床资料　

１．１一般资料：本组男８８例，女４５例。年龄６Ｏ～７０岁１０２例，　

７ｌ～８０岁３　１例，平均６７．６岁。病史３个月～２５年。既往有慢性胆　

囊炎病史者１　０９例。胆囊炎并存胆囊结石９８例，非结石性胆囊炎　３５例。术前并存症８９例，其中糖尿病１９例，高血压病４７例，冠心　

病２５例，脑血管疾病ｌ３例，阻塞性肺气肿ｌ５例。其中合并有两种　

以上并存病者３６例。手术证实：化脓ｌ生胆囊炎６３例，梗阻性化脓　

性胆管炎ｌ６例，胆囊、胆总管、肝内胆管结石５０例，胆囊、胆管　

癌４例，合并胆囊内瘘３例。　

１．２　临床表现：患者均有不同程度的腹痛，其中并发轻度黄疸　

者ｌ６例，发热者３７例，伴恶心、呕吐者４７例，腹胀者３３例。查体　

右上腹或全腹深压痛，出现明显腹肌紧张者１５例。腹穿抽出含胆　汁液体６例。　

１．３病程及治疗情况：患者从发病至住院时间为１～４　ｄ，平均　１．８　ｄ。入院后均行Ｂ超检查提示胆囊急性炎性反应改变，经静脉　

咸宁学院学报（医学版）２０１１年第２５卷第４期［Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｘｉａｒｍｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）］　３５５　

高龄患者的围手术期处理（附６９例报告）　

梁红星　，尹小平　，王芳元　，王代宏　

（１．成宁市咸安区双溪医院，湖北成宁４３７０００；成宁市中心医院外科）　

中图分类号：Ｒ４７３．６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００８－０６３５（２０ｌ１）０４－０３５５－０２　

２００５年１月至２０１０年６月我们共收治８Ｏ岁　以上高龄患者１３８例，其中６９例接受了手术治　

疗，并收到了较好临床效果。现就其围手术期处　

理体会报告如下。　

１资料与方法　

１．１一般资料　本组男２８例，女４ｌ例；年龄８０～９２岁，平均　

８３．５岁；胆石症３ｌ例，消化道恶性肿瘤１７例，空　腔脏器穿孔２例，急性阑尾炎５例，肠梗阻４例，　

腹外疝８例，腹部损伤２例。全组有５８例（８４．　０６％）存在明确的不同程度的并存病，其中单一器　

官或系统疾患者２６例，２个器官或系统者ｌ７例，３　个器官或系统以上者１５例。以心脑血管和呼吸　

系统疾病多见，依次为代谢性疾病和泌尿系统疾　

病及营养不良。　１．２围手术期处理　

术前常规检查心电图、胸片、肝肾功能、电解　质及血糖等，对并存有心血管、呼吸系统疾病择限　

期手术者，进行心肺功能检查。积极治疗并存病，　处理各种异常情况，纠正贫血与低蛋白血症，对有　

感染者静脉联合应用抗生素。术后加强监护，防　治感染，维持水电解质平衡，预防并发症发生，积　

极治疗并存病。　１．３手术方式　

非急诊手术４ｌ例，急诊手术２８例。其中单　纯胆囊切除２３例（腹腔镜胆囊切除９例，胆囊大　

部切除３例），胆总管切开取石、“Ｔ”管引流８例，　胃、结肠部分切除１５例，肠造口２例，阑尾切除５　

例，胃肠修补２例，肠松解３例，肠切除１例，疝修　补８例，脾切除２例。　

２结果　

本组治愈６４例，死亡５例，死亡率７．２５％，其　

鼻内镜手术围手术期处理

发表时间：2012-03-19T11:58:23.950Z 来源：《中外健康文摘》2012年1期供稿 作者： 杨家富 李丽 任海燕 黄成彬 历茂刚

[导读] 对伴有鼻中隔偏曲者,本研究采取同期行鼻中隔偏曲矫正。

杨家富 李丽 任海燕 黄成彬 历茂刚（黑龙江省鸡西市人民医院 158100）

【中图分类号】R765【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0283-02

自从1901年Hirschmann首次用改制过的膀胧镜检查鼻窦以来，经过不断改进，形成了当今的鼻内窥镜手术。我科自2008年5月至

2009年7月对50例慢性鼻窦炎患者行鼻内窥镜手术，取得一定效果，也还存在一些问题，为了总结经验，提高疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 我科50例住院患者中,男32例，女18例，19-63岁,平均41岁。术前均有不同程度鼻塞、流脓涕、头昏、头胀痛及嗅觉减退等症状,保守治疗无明显效果。术前均作冠位鼻窦CT扫描,证颌窦、筛窦、额窦及蝶窦有程度不同的炎症表部分同时伴有鼻中隔偏曲。

1.2术前治疗 ①糖皮质激素治疗,强的松片30mg,晨起顿服3d;鼻腔应用糖皮质激素喷雾剂治疗3d,2次/d。如有条件可适当延长;②术前

3d起静脉注射头孢类抗生素，过敏者静脉注射洛美沙星0.4g或氟罗沙星0.4g;③术前1d应用氨甲环酸0.5g静脉注射。

1.3麻醉方式 局麻用1%丁卡因30mL+肾上腺素6mg的浸润棉片行中鼻粘膜表面麻醉两遍；鼻窦CT提示病变范围较大者采取气管插管全身麻醉加局麻。

1.4手术方式 手术采用Messerklinger术式切除钩突、筛泡,切除息肉。根据不同病情开筛或全筛窦、蝶窦,必要时扩大上颌窦、额窦或自然开口。伴鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔矫正伴下鼻甲肥大者行下鼻甲黏膜下部分切除术或甲骨折外移术,中鼻甲息肉样变者切除中鼻甲缘,

泡性中鼻甲切除气房外侧壁,保留内壁及其者的泡内黏膜。尽量保护正常鼻黏膜,特别是上颌窦口周围。