房颤患者抗凝治疗药物的策略
第一部分：房颤患者管理的指南更新
CHA2DS2-VASc评分系统
从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。在CHA2DS2-VASc评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。因此，CHA2DS2-VASc评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。研究结果显示，随着监测时间的延长，房颤的频率和持续时间也明显延长。因此，对于房颤患者预防卒中采用的是CHA2DS2-VASc风险评分制度，而不能仅仅根据患者的主诉，或者门诊的发现。
ESC2020⼁刘少稳：2020ESC房颤诊断和管理指南，与时俱进，亮点多多
欧洲⼼脏病学会（ESC）第⼀次单独发表房颤指南是在2010年，2012年进⾏了房颤指南更
新，2016年公布了第2版房颤管理指南，今年的房颤诊断和管理指南是ESC发布的第3个完整版
本，是与欧洲⼼胸外科协会（EACTS）合作完成的。
作者：刘少稳
单位：上海交通⼤学附属第⼀⼈民医院
重视⼼房⾼频率事件和亚临床房颤
就标题来看，今年指南的题⽬是'房颤诊断和管理指南'（Guidelines for the diagnosis andmanagement of atrial fibrillation），⽽2016年是'房颤管理指南'（Guidelines for the
management of atrial fibrillation），多了'诊断'⼆字，是为了适应⽬前⼼电检测技术的快速进
步，以及检测⽅法的⽅便易及和多样性，也进⼀步肯定了筛查对房颤早期诊断的意义，明确了
不同检测⼯具在房颤筛查中的价值和作⽤，确定了临床房颤（Clinical AF）诊断的定义，即标
准的12导联⼼电图或≥30秒单导联⼼电图记录到没有可识别的P波，且RR间期不规则（不伴房
室传导阻滞时）的⼼电事件（I，B）。
与临床房颤诊断对应的是，⼼脏植⼊性电⼦设备（CIED）记录到的⼼房⾼频率事件（Atrialhigh-rate episode，AHRE，≥175 bpm）和亚临床房颤，后者包括被确定为房颤、房扑或房速
的AHRE，以及植⼊或可穿戴性电⼦设备记录到且经过医⽣评阅后确定的房颤。
现有的临床前瞻性随机对照研究（RCT）⼊选的均是临床房颤患者，这些研究结果是否适⽤于AHRE或亚临床房颤患者⽬前还不清楚，相关的RCT仍在进⾏中。在⽬前情况下，应对AHRE患
者定期监测和评估，了解是否进展为临床房颤及患者的⾎栓栓塞危险分层是否变化，如CHA2DS2-VASc评分的变化。对于AHRE持续时间较长（尤其是>24⼩时）、且⾎栓栓塞风险
樊瑞红教授运用滋阴清热法治疗阵发性房颤经验
延秀敏;樊瑞红
【摘 要】阵发性房颤以心悸为主要症状,归属中医学“心悸”范畴.文章介绍樊瑞红教授治疗阵发性房颤的经验.樊教授采用滋阴清热法治疗阵发性房颤,并自拟调律汤方为主随证加减治疗不同证型的阵发性房颤,积累了丰富的经验,临床疗效显著.并根据医案分析总结其临床应用滋阴清热法治疗本病的临证经验,中西医结合治疗,疗效显著,以期对阵发性房颤的临床治疗有所裨益.
【期刊名称】《光明中医》
【年(卷),期】2019(034)006
【总页数】3页(P847-849)
【关键词】阵发性房颤;滋阴清热法;名医经验;樊瑞红
【作 者】延秀敏;樊瑞红
【作者单位】天津市中医药研究院附属医院心内科 天津300120;天津市中医药研究院附属医院心内科 天津300120
【正文语种】中 文
心房颤动也称心房纤颤，简称房颤，是临床上常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起的许多小折返环导致的房律紊乱[1]。房颤时心房激动的频率为300～600次/min，心率往往快而且不规则，有时候可以达到100～160次/min，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能[2]。65岁以上老年人心房颤动发生率为7.2%，65～80岁老年人心房颤动的发生率逐年升高[3]。2016 ESC房颤管理指南将阵发性房颤定义为：房颤持续时间<7 天而自行终止，7 天内被复律者也为之[4]。阵发性房颤临床上表现为多重折返小波引起间歇性快速而不规则的心房节律，发病率较高，病情反复且迁延，易发展为持久性房颤，甚至可发展为急性心衰、心绞痛、休克或死亡，房颤患者左房易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑卒中或其它外周血管栓塞事件，给患者的健康安全带来了很大的威胁[5]。患者发作时心房会出现每分钟 350～600次的不规则冲动，引发心房乱颤[6]。导管射频消融术为治疗阵发性房颤的先进手段，但术后复发率较高，给患者带来了很大的经济和精神上的压力。西药的毒副作用较大，且维持窦性心律的比例较小，如胺碘酮，5年内维持窦性心律的比率在40%左右，且用药时间越长疗效越低，且不良作用较大，长期使用胺碘酮可引起甲状腺功能异常、Q-T间期延长而致致命性心律失常、肺组织纤维化等[7]。目前临床上使用的治疗此病的西药共同的不足之处是既能抗心律失常，又可诱发心律失常。中医药治疗阵发性房颤效果较好，可使患者发作次数逐渐减少，每次持续时间缩短，临床上改善患者不适症状效果尤为明显，且中药毒副作用较小。
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
随着人口老龄化和生活压力的增加，心血管疾病已成为全球范围内较为普遍的疾病。房颤是心律失常中常见的一种，它会增加患者发生卒中的风险。对于房颤患者的抗凝治疗显得尤为重要。传统的口服抗凝药物华法林由于其监测需求和食物相互作用等限制，使得一些患者无法依从治疗。新型口服抗凝药物的出现为房颤患者的治疗带来了新的希望。本文将对新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展进行综述，以期为临床实践提供一定的参考。
一、 患者与华法林治疗的问题与新型口服抗凝药的出现
华法林是目前常见的口服抗凝药物，但其治疗过程需要经常监测国际标准化比值（INR），而患者在日常生活中需要避免摄入高维生素K的食物，如海产品和绿叶蔬菜等。这些限制使得一些患者难以坚持治疗，严重影响了治疗效果。华法林还存在与其他药物相互作用的问题，可能会增加出血和凝血风险。寻找替代华法林的口服抗凝药物成为了研究的热点。
新型口服抗凝药物（NOACs）的出现填补了华法林的不足之处。NOACs不需要常规的 INR
监测，且与食物和其他药物的相互作用较少。这使得患者在服用期间能够更加自由地选择饮食和其他药物。NOACs的出现为房颤患者的治疗带来了新的希望。目前，最常见的NOACs包括达比加群、依度沙班、利伐沙班和枸橼酸美托洛尔等。
二、 NOACs 的药理特点及临床疗效
NOACs与华法林相比，具有以下几点优势：
1. 无需常规监测：NOACs不需要常规的 INR 监测，这一点降低了患者治疗的复杂性和不便性；
2. 减少食物和其他药物相互作用：NOACs与食物和其他药物的相互作用较少，患者在服用期间可以更自由地选择饮食和其他药物；
3. 较低的出血风险：NOACs相较于华法林具有较低的出血风险，尤其是在脑出血方面的风险较低；
4. 良好的预防卒中和栓塞性事件的疗效：NOACs与其他口服抗凝药物相比，对于预防卒中和栓塞性事件的疗效相当，甚至有些药物还表现出更好的疗效；
