住院病历评价考核表

1 **医院住院病历评价考核表

科室： 患者姓名： 诊断： 住院号： 病历书写者：

项目系数 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 罚款

病案首页

（系数0.1）

丙级2项

准确填写各项

不能空项

医疗信息未填写（空白） 丙级

传染病漏报 丙级

缺科主任或副主任医师以上人员签名 5+5

缺主治医师签名 10

缺住院医师签名 10

门（急）诊诊断未填写 10

门（急）诊诊断填写有缺陷 5

出院诊断未填写 10

出院诊断填写有缺陷 5

院内感染栏未填写 10

手术操作名称栏未填写 10

手术操作名称栏填写有缺陷 5

有病理报告而病理诊断未填写 10

病理诊断填写有缺陷 5

药物过敏栏空白或填写错误 10

缺质控医师签名 10

缺质控护士签名 10

其它项目未填写或有缺陷 1/项(10)

住院费用项目填写不全 1/项(5) 2 项目系数 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 罚款

病 历

（系数0.1）

丙级3项

1、24小时内由住院医师

完成；

2、一般项目齐全；

3、主诉为症状+(部位)+时间，能导出第一诊断；

4、现病史必须与主诉相关、相符，并反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；

5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全；

6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录；

7、有专科或重点检查。

缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录） 丙级

24小时内未完成入院记录 丙级

未按规定书写再次或多次入院记录 10

一般项目填写不全 1/项(10)

缺主诉 10

主诉描述有缺陷 5

缺现病史 10

主诉与现病史不符合 10

现病史：发病诱因描述不清 5

主要疾病发展变化过程描述不清 5

缺与本次住院有关的重要阴性症状 5

诊治情况记述不清 5

症状描述不全 5

缺既往史/个人史/家族史 3/项(9)

三史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 5

缺婚育史 5

缺体格检查 10

查体遗漏主要阳性体征 5

缺有鉴别诊断意义的阴性体征 5

体格检查顺序颠倒 2

体格检查记录有缺陷 1/项(48) 3 项目系数 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 罚款

表格病历体格检查记录有漏项 2/项(30)

需写专科情况的病历缺专科情况 10

专科情况记录有缺陷 5

辅助检查有缺陷（无标题或内容） 5

辅助检查抄写有缺陷 2/处(10)

缺初步诊断 丙级

初步诊断书写有缺陷 5

缺住院医师签名 10

病程记录

（系数0.1）

丙级10项

首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 丙级

8小时内未完成 丙级

首程缺某一部分 2/部分(20)

某一部分有缺陷 2/部分(20)

病程记录要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。病程能及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。辅助检查结果异常的处理措施。记录向患者及家属交 缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案） 丙级

未按规定书写并签名 5

未记录重要的病情变化 10

未记录重要的治疗措施 10

缺病情分析及处理意见 10

缺更改重要医嘱的理由 10

缺对检查结果分析及处理意见 5

缺特殊检查（治疗）的情况 10

缺抢救记录 丙级

未在6小时内补记抢救记录 丙级 4

项目系数 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 罚款

病程记录

（系数0.1）

丙级10项

待的病情及诊治情况及他们的意愿。有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。 抢救记录内容有缺陷（病情变化/抢救措施） 5/部分(30)

抢救记录中缺上级医师姓名、职称 丙级

缺死亡前抢救记录 丙级

缺交（接）班记录 丙级

交（接）班记录未在24小时内完成 丙级

交（接）班记录内容有缺陷 2/处(20)

缺转出（入）记录 丙级

转出（入）记录有缺陷 2/处(14)

转出（入）记录未在24小时内完成 5

缺月小结 10

缺会诊记录单 10

会诊记录单有缺陷 2/处(10)

病程未反映会诊意见及执行情况 10

缺特殊检查（治疗）操作记录 10

特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 5

出院前一天无病程 10

缺死亡讨论记录 丙级

死亡讨论记录有缺陷 5

上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、 缺主治医师48小时内首次查房记录 丙级

上级医师首次查房记录有缺陷 3/每项(15)

危重病人缺高职人员查房记录 丙级 5 项目系数 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 罚款

查房记录

（系数0.1）

丙级4项

鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。

上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。 疑难病例缺高职人员查房记录 丙级

住院2周以上缺高职人员查房记录 丙级

日常查房记录未按照规定时限完成书写 5

缺上级医师同意出院记录 10

手术记录

（系数0.1）

丙级8项

手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应由术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名。

术后：术后首次记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 择期手术无术前小结 丙级

丙级以上手术无术前讨论 丙级

开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认 丙级

术前无第一手术者看病人记录 10

缺术前、术后麻醉师查看病人记录 丙级

缺麻醉记录单 丙级

麻醉记录单有缺陷 2/项(10)

缺手术记录 丙级

手术记录有明显缺陷 2/处(20)

特殊情况下由一助手书写手术记录术者未签名 丙级

手术记录未在术后24小时内完成 丙级

术后当天无病程记录 10

术后病程记录有缺陷 5

术后未连记三天病程记录 3/天(9)

缺术后3天内术者或上级医师查看病人的记录 10 6 项目系数 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 罚款

出院记录（系数0.1）

丙级3项

内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱 缺出院（或死亡）记录 丙级

出院（或死亡）记录24小时内未完成 丙级

出院（或死亡）记录缺某一部分内容 2/部分(10)

出院（或死亡）记录某一部分内容不全 2/部分(10)

缺医师签名 10

产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印 丙级

不按规定期限归档病历 10

辅助检查（系数0.1）

丙级1项

住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 丙级

超过48小时无血尿化验结果 10

有医嘱无辅助检查报告单 2/项(12)

病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单 10

已输血病历中缺输血前相关检查结果 2/项(10)

报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1/处(10)

基本要求及医嘱

（系数0.1）

丙级5项

1、字迹清楚，无错别字、自造字，不允许有任何涂改；

2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定；

3、签名要能辨认；

4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 病历缺页或不完整 丙级

病历有明显涂改 丙级

摹仿他人或代替他人签名 丙级

修改明显影响病历整洁 2/处(6)

修改处无日期或修改人签名 5/处(20)

字迹潦草难认三处以上 5

病历眉栏填写不完整 2/项(10)

未用蓝黑墨水或碳素笔书写 5

有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 丙级 7 项目系数 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 罚款

仅有书写者印刷体姓名而无签字者 5

排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律 10

重复拷贝、同音错字、多或漏标点符号 2/处(10)

医嘱：有涂改 丙级

缺时间 5

缺医师签名 10

有非医嘱内容 2/处(10)

知情同意书

（系数0.1）

丙级8项

手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 未确认或不按时确认合疗信息 10

缺患者授权委托书 丙级

有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名 丙级

有创检查（治疗）缺医师签名 丙级

有创检查（治疗）同意书缺项 5/项(20)

缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名 丙级

应该告知和患者（委托人）签名同意的有创诊疗缺项 5/项(20)

输血治疗患者缺患者（委托人）签名同意书 10

自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名 丙级

放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名 丙级

医疗知情同意书汇编其它项目书写内容有缺陷 5/处(20)

使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书 丙级

缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字 丙级

合 计 1000分

丙级55项