病历评比结果通报2013年

2013年住院病历督导检查记录
检查时间：2013.12.17
参 加
检查人员
检查内容
1、出院病历归档情况
2、运行病历质量检查
存在问题
存ห้องสมุดไป่ตู้问题
，住院号00713，外科，7月4日入院，病程记录没有及时书写，医嘱单上上级医师没有及时签名。
，住院号00761，眼科，7月20日入院，入院记录鉴别诊断过于简单，诊疗计划不能体现中医特色。
，住院号00883，内科，9月1日入院，入院无化验医嘱，首次病程记录缺少中医诊断。
，住院号00958，内科，9月28日入院，入院记录中首次病程记录书写不详细，体格检查不详细。
，住院号01014，眼科，10月12日入院，鉴别诊断书写过于简单，诊疗计划中不能体现中医特色。
，住院号01116，内科，11月6日入院，入院记录中中医诊断不规范，中医辩证不确切，病程记录没有及时记录。
，住院号00788，外科，7月29日入院，入院记录中主诉不简明扼要，现病史既往史词不达意，辨证分析不准确。
，住院号00828，眼科，8月13日入院，首次病程记录中医辩证分析过于简单，西医诊断依据不确切。
，住院号00820，内科，8月11日入院，病程记录、上级医师查房记录书写过于简单。
，住院号00850，眼科，8月20日首次病程记录书写不规范。

优秀病历评比简报尊敬的领导、专家和评委们：大家好！现在我将向大家介绍本次的优秀病历评比结果。

本次评比共收到了100份病历，经过评委们的认真评审和综合打分，确定了以下三份病历脱颖而出，获得了评选的优秀病历奖项。

现在让我们来看看这三份优秀病历的内容和亮点。

第一份优秀病历是患者A的病历。

该病历在内容上详实全面，明确了患者的基本信息、病史、症状描述、体征观察等方面。

医生在诊疗过程中有针对性地进行了排查和检查，最终确定了明确的诊断结果，并针对患者特点制定了有针对性的治疗方案。

此外，在病历的撰写过程中，医生注意到了患者的心理需求和体验，采取了关怀性措施，体现了良好的医患沟通和人文关怀。

第二份优秀病历是患者B的病历。

该病历的特点是医生在病历中充分考虑了患者的综合情况和生活背景。

病历中详细记录了患者的工作环境、生活习惯等因素，并认真分析了可能的病因和病程。

医生还在病历中提供了个性化的健康建议，引导患者改变不良生活方式，提高生活质量。

这份病历的特点在于将医学诊断与预防性医疗结合，发挥了医疗的预防和康复功能。

第三份优秀病历是患者C的病历。

这份病历的显著特点是医生在病历中展现了卓越的专业知识和技能。

医生在对患者进行初步诊断后，详细记录了病情观察结果，并根据观察和相关检查结果提出了进一步的检查和治疗方案。

医生还充分利用了医学文献和研究成果，在病历中引用了相关的研究论文和指南，增强了病历的科学性和权威性。

这三份病历体现了医生在诊疗过程中的全面性、关怀性和专业性，对于其他医生和医疗团队具有借鉴意义。

感谢评委们的辛勤工作和专业判断，同时也要再次对参赛的所有医生表示衷心的感谢。

谢谢大家！。

病案质量检查通报------关于1月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年1月份的病历质量点评通报如下：一、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。

二、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。

三、点评结果：抽取内科：19份，外科：12份，妇产科：10份。

共41份病历。

点评记录详见附页。

四、点评存在问题及整改措施：本月病历书写质量40份甲级病历，1份乙级病历，普遍存在首页多处空缺。

主要问题：1.内科病历：首页多处空缺；上级医师未审核签字；现病史记录过于简单；主治、副主任医师指导意见模糊；医患沟通签字不全或缺出院前沟通，无上级医生同意的出院病程。

2.骨、外科病历：首页多处空缺；诊疗计划空洞、无针对性；术前讨论不规范。

3.妇产科病历：首页多处空缺；术前小结内容不全；首次病程无上级医生审签。

分析：1.质控护士及质控医师未切实发挥作用，未认真检查每一份病历，科内质控流于形式。

2.责任医师责任心不强，没有充分重视病历书写的重要性。

整改措施：1.加强对年轻医生的培训，明确各级医生职责，严格三级医师查房制度，及时审签，上级医师查房内容要体现出内涵质量，避免复制出现的错误。

2.手术室记录部分要专门重点督查，麻醉同意书、手术安全核查表、及清点记录应避免空项，记录齐全。

认真落实手术安全核查制度及核查流程；手术科室与手术室之间严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接，保证手术安全。

3.医护人员继续加强病例书写规范的学习，切实提高病历质量。

及时通报点评结果，对病历记录过程中出现缺陷最多的问题给与一一细致点评，鼓励医生进一步完善病历书写，并督促科主任及科室质控人员切实发挥作用，严格核查，落实整改，严格执行奖惩制度，保证病历质量。

针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。

甘肃省卫生厅关于省人民医院等11家医疗机构2013年上半年综合督查结果的通报文章属性•【制定机关】甘肃省卫生和计划生育委员会(原甘肃省卫生厅)•【公布日期】2013.09.16•【字号】甘卫医管函[2013]488号•【施行日期】2013.09.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文甘肃省卫生厅关于省人民医院等11家医疗机构2013年上半年综合督查结果的通报（甘卫医管函〔2013〕488号）各市、州卫生局，厅直各医疗机构，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，甘肃省康复中心医院，兰州石化总医院，省卫生厅卫生监督所：按照《省卫生厅关于做好2013年度全省医疗机构综合督查工作的通知》（甘卫医管函〔2013〕123号）要求， 2013年6月18日至7月16日组织人员对省人民医院等11 家医院进行上半年综合督查，现将有关情况通报如下：一、督查工作情况（一）督查单位。

省人民医院、省中医院、兰大一院、兰大二院、省妇幼保健院、省肿瘤医院、省二院、省三院、甘肃中医学院附属医院、省康复中心医院、兰州石化总医院，共11 家医院。

（二）督查方法及内容。

采取现场检查、查阅资料、调取数据等方式，对各医院治理过度医疗、医疗质量和安全、人才建设、中医药工作、公共卫生等情况进行督查。

二、督查结果以下数据统计周期为2012年12月1日至2013年5月31日。

（一）治理过度医疗1.医务人员“四个排队”落实情况。

（1）医师用药量。

11家医院均建立并落实了药品使用总量、抗生素使比例、抗生素中青霉素使用比例、患者自费药品比例等四个排队制度，并对排队结果进行了分析。

（2）抗生素使用量。

统计数据显示，11家医院平均抗生素使用比例为8.67%，其中比例较高的前3位为兰州石化总医院（14.63%）、省人民医院（12.54%）、兰大二院（10.16%），比例在后3位的为省康复中心医院（3.58%）、省肿瘤医院（5.88%）、省中医学院附属医院（5.92%）。