手术部位感染监测登记表

医院感染登记表

第一篇：医院感染登记表

医院感染病例登记表（试用）

病人基本资料 科室

性别

男

女

感染病人编号 ? 床号

姓名

年龄

岁

月

日

住院号

入院日期

****年**月**日

诊断：1.出院日期

****年**月**日

2.感染资料

住院费用

元

预后 治愈 好转 无变化 恶化 死亡 医院感染与原发病预后的关系

无影响 加重病情 促进死亡 直接死亡 危险因素

泌尿道插管

是

否

手术日期

****年**月**日 动静脉插管

是 否

手术名称

使用呼吸机

是

否

手术持续时间

分钟

免疫抑制剂、激素 是

否

切口类型

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ 放射治疗、化学药物治疗 是 否

手术医生

麻醉类型

全麻

非全麻

ASA评分

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

ICU

是

否

ICU科别

综合专科

病原学检查

是

否 送检日期

****年**月**日 标本名称

检查方法

镜检

培养

血清学 药敏试验

是

否

病原体

敏感药物

耐药药物 抗菌药物应用情况

药物名称

剂量

给药方式

应用时间

联合用药情况

应用目的

调查者

登记日期

****年**月**日 医院感染病例调查表的填写说明： ? 医院感染病例调查表只登记调查期间新发生的医院感染病例，表中的项目有些是必填的，如年龄、性别、科室、入院日期、感染部位等，这些因素是感染分类和感染病人的基本特征。有些是选择项，是根据各监测医院开展监测力度的大小而设立的，可根据各医院开展工作的具体情况而选择。

1.感染病人编号

按感染病人年代及发生的先后排序。其编号方法是先写年代，随后是排序号。例如：2003年发生的第1例病例记为2003－1，2005年发生的第10例病例记为2005－10，以此类推。

2.年龄 （1）年龄＞1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“∨”。

（2）年龄在1个月～1岁时，记录月数，并在“月”上打“∨”。住院日期

3.感染日期

****年**月**日

感染部位

、、（3）年龄在1日～1个月时，记录日数，并在“日”上打“∨”。

医院感染监测信息上报记录

标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

医院感染监测信息上报记录

1. 医院感染病例监测（表一）

2. .环境卫生学监测

3. 手术切口监测

4. 呼吸机相关性肺炎的监测

5. 泌尿置管的监测

6. 血管相关性血流感染监测

7. 新生儿的监测

8. ICU患者的监测

9. 多重耐药菌的监测

10.抗菌药物的合理应用

表一 医院感染管理个案登记表

姓名： 科室： 性别： 年龄： 住院号：

入院诊断：[ ]

出院诊断：

愈合： 治愈[ ] 好转[ ] 无效[ ] 死亡[ ] 其他[ ]

医院感染： 有[ ] 无[ ] 感染日期： 年 月 日

医院感染部位： 上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ] 泌尿道[ ] 胃肠道[ ] 血液[ ]

皮肤粘膜软组织[ ] 手术切口[ ] 其他[ ]

医院感染病原学检查： 做[ ] 未做[ ] 送检日期： 年 月 日

标本名称： 1、[ ] 2、[ ] 3、[ ]

病原体名称：1、[ ] 2、[ ] 3、[ ]

医院感染危险因素：

泌尿道插管 是[ ]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]

动静脉插管 是[ ]（动静脉插管日期在血液感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ]

使用呼吸机 是[ ]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ]

气管切开 是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ]

院感各种监测表汇总

(可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载） 多重耐药菌控制措施落实情况督查表

病区床号 住院号 病人姓名 性别 男□女□年龄岁

入院日期 入院诊断 床位医生

标本种类 痰□ 血□ 尿□ 分泌物□其他 送检日期 报告日期

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌） □VRE（耐万古霉素肠球菌）

□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 □耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌

□

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱： 有□ 无□

2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识： 有□ 无□

3、抗菌药物合理应用： 是□ 否□

4、病人隔离： 是□ （单间 床旁） 否□

5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂： 有□ 无□

6、病人床边黄色垃圾袋： 有□ 无□

7、病人床边备隔离衣： 有□ 无□ 暂时不需要□

8、病房高危患者： 有□ 无□

9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□ 无□ 部分有□

10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有□ 无□

11、对病人及家属宣教：有□ 无□

12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□ 无□

13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□ 无□

14、控制措施知晓： 医生 护士 工人 病人 陪护 掌握□ 部分掌握□ 不了解□

15、多重耐药菌处置登记： 有□ 无□

督查评价：措施到位□ 需要完善□ 有待加强□

对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

医院感染病例登记表

登记日期： 年 月 日 调查者：

病历号： 入院日期： 年 月 日

姓 名： 入院诊断：1、

性 别： 1、男 2、女 2、

年 龄： 3、

愈后：1、治愈 2、好转

3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关

科室： 内一科 内二科 儿 科 外一科 外二科

外三科 外四科 妇产科 传染科

感染日期： 年 月 日

感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅）

6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症

12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）

感染有关因素调差： 手术日期： 年 月 日

ICU：1、是 2、否 手术时间： 小时 分钟