鼻腔泪囊吻合术知情同意书

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (5)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (6)常规鼻科手术知情同意书 (7)鼻前庭囊肿切除术 (8)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (9)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (10)全喉切除术知情同意书 (11)部分喉切除术知情同意书 (12)颈部良性肿物切除术知情同意书 (13)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (14)气管切开术知情同意书 (15)中耳炎手术知情同意书 (16)鼓室置管术（穿刺） (17)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (18)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (19)耳、鼻部清创 (20)特殊操作 (21)各项活检： (22)鼻骨骨折复位 (23)扁桃体周围脓肿切开术 (24)环杓关节复位术同意书 (25)电子耳蜗手术同意书 (26)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (27)气管食道异物手术同意书 (28)喉外伤清创 (29)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (30)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。

XXXX眼科医院
姓名：XXX 科室：眼科床号：XX 住院号：XXXX
手术记录单
姓名:XXX 性别: 男年龄:XX岁住院号:0000000XXX
手术时间：20XX-04-20 手术次数：1次
术前诊断：右眼慢性泪囊炎
手术者: XXXX
手术名称：右鼻腔粘膜泪囊吻合术
麻醉方式: 局部麻醉
手术经过:今日上午10：00在局麻下行右鼻腔粘膜泪囊吻合术。

1.病人行平卧位，0.5%碘伏消毒眼鼻周围3次，常规包头、铺巾；2.取2%利多卡因5ml加入肾上腺素2滴，行眶下神经，滑车下神经阻滞麻醉及手术区浸润麻醉；3.麻醉成功后行右侧鼻丘部粘膜作切口，粘膜区大约1cm×0.8cm，剥离粘膜至中鼻道；4.暴露鼻丘部骨壁，用电钻磨去骨质，形成约1cm×1cm大小的骨窗；5.探到下泪道，挤压泪道，见泪囊口有脓性分泌物溢出，清理干净后，用泪道探针从泪小点探入泪囊，活动探针，确定泪囊范围，于泪囊前下壁对应鼻粘膜瓣切开泪囊，并将泪囊瓣翻入鼻腔；6.6-0可吸收线固定泪囊瓣与鼻粘膜瓣，形成吻合口。

用6-0可吸收线缝合吻合口，分层缝合皮下组织，皮内缝合皮肤创口。

7.用红霉素纱条填塞鼻腔。

敷料包盖。

手术顺利完成，患者步入病房。

记录医师:
记录时间:。

鼻部整形手术知情同意书对于鼻部整形手术，我已经阅读并理解了以下事项，并自愿同意进行手术。

我清楚地了解，鼻部整形手术涉及一定的风险和不确定性。

手术目的我希望通过鼻部整形手术来改善鼻子的外观和形状，以达到更满意的美容效果。

风险和不确定性我明白鼻部整形手术存在以下风险和不确定性：- 麻醉反应：可能出现过敏反应、呼吸困难、血压不稳定等；- 出血和血肿：手术过程中可能出血，可能出现血肿需要进一步治疗；- 感染：手术后可能发生感染，需要使用抗生素治疗；- 正常生理变化：手术后可能出现暂时的鼻塞、肿胀、疼痛等不适症状，但通常会逐渐恢复；- 不满意的结果：手术可能无法达到我的期望结果，或者可能需要进一步的修复手术。

后续治疗和恢复我明白鼻部整形手术后，我需要按照医生给出的指导进行后续治疗和恢复，包括使用药物、注意饮食和保持休息等。

我也明白，恢复的时间可能会因个人差异而有所不同。

替代选择我已经了解到，除了鼻部整形手术外，还存在其他方法和替代选择来改善鼻子的外观。

我已经考虑过这些替代选择，并决定进行鼻部整形手术。

费用和保险我明白鼻部整形手术的费用由我个人承担，包括手术费用、麻醉费用、术后治疗费用等。

我也明白医疗保险可能不会覆盖这些费用。

我愿意自行承担相关费用。

同意与授权我同意医生及其工作人员在鼻部整形手术过程中，根据他们的专业判断进行必要的治疗和操作。

我授权医生在手术中可能需要进行的其他额外手术、检查和治疗。

我已经充分理解上述内容，并用中文签署此鼻部整形手术知情同意书。

----------------------签署日期：_____________患者签名：_____________。

泪囊鼻腔吻合术住院病历病例模板术前小结与讨论姓名：年龄：性别：床号：住院号：眼科B术前诊断：左眼慢性泪囊炎。

诊断依据：1、病史：左眼溢泪2年余。

2、临床检查：右眼视力：1.0 左眼视力：1.0 左眼按压泪囊区有大量脓性分泌物溢出，泪道冲洗：右眼泪道通畅，左上泪点液体自下泪点返流，可见较多黄白色脓性分泌物。

双眼睑（-），结膜充血（+），角膜透明，前房中深，瞳孔3mm，光反射存在，晶体透明，玻璃体混浊，眼底视盘色界可，网膜面未见明显出血及渗出。

眼压：右眼：15mmHg，左眼：12mmHg。

3、（专科）辅助检查：泪道冲洗：右眼泪道通畅，左上泪点液体自下泪点返流，可见较多黄白色脓性分泌物。

拟行手术：左眼泪囊鼻腔吻合+泪道成形术手术指征：左眼慢性泪囊炎诊断明确，引起流泪，影响患者生活，患者要求手术治疗；全身情况良好，无明显手术禁忌.手术目的：通畅泪道，解决流泪问题。

拟行麻醉：局麻术前准备：心电图（2014-7-11本院）：正常心电图，心电轴轻度左偏。

血常规（2014-7-11本院）：WBC6.5×109/L，L24.8％，N66.4％，RBC4.71×1012/L，Hb145g/L，PLT169×109/L。

凝血四项（2014-7-11本院）：PT10.4 s，TT 20.7s，APTT27s。

肝肾功能（2014-7-11本院）：ALT19U/L，AST19U/L，BUN5.9mmol/L，Cr62.0umol/L。

乙肝两对半（2014-7-11本院）：HBsAg（－）、HBsAb（+）、HBeAg（－）、HBeAb（-）、HBcAb（-）。

空腹血糖（2014-7-11本院）：6.2 mmol/L。

尿常规（2014-7-11本院）：葡萄糖（－）、潜血（-）、蛋白质（-）、白细胞（－）。

丙型肝炎抗体测定（2014-7-11兰卫检验）：HCV Ab（—）。

梅毒螺旋体特异抗体测定（2014-7-11兰卫检验）：RPR（—）。

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、衰、心脏骤停、脑血管意外；3) 术中可能找不到出血点4) 术中及术后继续出血，需要再手术治疗5) 术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6) 术中检查发现其他病变可能7) 术后有再发出血可能8) 术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9) 术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10) 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风甚至险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，死亡。

11) 其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

患者仰卧手术床，消毒铺无菌巾单，纱布填塞右侧鼻腔。

做右侧泪囊区局部浸润麻醉，距内眦0.5cm处沿眼轮匝肌走形方向弧形切开皮肤，长约1.5cm，钝性分离皮肤及皮下组织，暴露泪前脊，钝性分离骨膜至泪囊窝，咬骨钳咬去鼻骨约1*1cm大小，暴露鼻粘膜，做以鼻侧为基底部的粘膜瓣，探查泪囊，与对应鼻粘膜瓣处切开以颞侧为基底部的泪囊瓣，将鼻粘膜瓣与泪囊瓣以5/0缝线间断缝合，瓣下置引流管，冲洗泪道通畅，5/0线间断缝合皮下组织，皮内连续缝合皮肤，涂眼膏包眼，术毕，安返病房。

第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________住院号：____________________手术日期：____________________尊敬的患者及家属：您好！为了确保您的手术顺利进行，现将关于泪道瘘管切除手术的相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分了解。

本同意书一式两份，患者及家属各执一份。

一、病情介绍患者于【就诊日期】因【主诉】入院，经门诊检查，诊断为泪道瘘管。

泪道瘘管是指泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管等泪道组织异常扩张，形成管道，导致泪液不能正常流入鼻腔，从而引起眼部不适、泪液溢出等症状。

为改善患者症状，提高生活质量，我院眼科医生建议进行泪道瘘管切除手术。

二、手术方案1. 手术名称：泪道瘘管切除手术2. 手术方法：在局部麻醉或全身麻醉下，采用显微镜或放大镜辅助，切除泪道瘘管，并修复泪道组织。

3. 手术时间：约1-2小时4. 术后处理：术后根据患者恢复情况，进行抗感染、止痛、促进泪道愈合等治疗。

三、手术风险及并发症1. 麻醉风险：局部麻醉可能引起局部疼痛、肿胀等不适；全身麻醉可能引起呼吸抑制、血压波动、过敏反应等。

2. 手术风险：手术过程中可能损伤泪道组织，导致泪道狭窄、泪道粘连、泪道狭窄等并发症；手术部位可能发生感染、出血、疤痕等。

3. 术后并发症：术后可能出现眼部疼痛、红肿、分泌物增多、视力下降等；泪道组织修复可能不理想，导致泪道狭窄、泪道阻塞等。

四、术后注意事项1. 术后请遵医嘱服用抗生素、止痛药等药物，以预防感染和减轻疼痛。

2. 术后24小时内，请避免剧烈运动、揉搓眼部，以免影响手术部位恢复。

3. 术后3-5天内，眼部可能出现红肿、疼痛、分泌物增多等症状，属正常现象，如症状加重，请及时就诊。

4. 术后1周内，请避免剧烈运动、过度劳累，以免影响手术部位恢复。

鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合应用纳吸绵治疗慢性泪囊炎许育新;蒋正轩;刘东伟;陶黎明【摘要】目的评价鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术(En-DCR)联合应用纳吸绵(Nasopore)治疗慢性泪囊炎的临床疗效.方法采用临床随机对照研究.慢性泪囊炎90例(96只眼)随机分成两组:纳吸绵组和支架组各48只眼.两组均行En-DCR,纳吸绵组应用纳吸绵置入吻合口,支架组应用泪囊鼻腔引流支架(NLDS)支撑吻合口.术后随访6个月,比较两组手术成功率,吻合口愈合情况及肉芽、瘢痕组织形成情况.结果最终完成随访者84例(90只眼),纳吸绵组41例(45只眼)和支架组43例(45只眼).随访至术后6个月,纳吸绵组手术成功率97.8%(44/45)高于支架组88.9%(40/45),吻合口肉芽组织形成率6.7%(3/45)低于对照组24.4%(11/45),瘢痕组织形成率8.9%(4/45)低于28.9%(13/45).结论 En-DCR联合纳吸绵应用能够减少肉芽组织和瘢痕组织形成,提高手术成功率,亦减少鼻内镜下随访换药次数,简便高效.%Objective To evaluate the efficacy of endoscopic dacryocystorhinostomy(En-DCR) combined with Nasopore in the treatment for chronicdacryocystitis.Methods A total of 90 cases(96 eyes) were divided into two groups at random: Nasopore group and stent group with 48 eyes in each group.All patients of two groups underwent En-DCR.Nasopore were implanted in the anastomosis of Nasopore group, and patients in stent group received combined NLDS implantation.Patients were followed up after postoperation for 6 months.The surgical success rates of En-DCR,The conditions of anastomotic stoma , occurrence of granulation tissue and the proliferation of scar tissue were observed and compared between two groups.Results 84 patients (90 eyes) were ultimately observed, including 41cases(45 eyes) in Nasopore group and 43 cases(45 eyes) in stent group.The surgical success rate of in Nasopore group was 97.8%(44/45), which was higher than that of 88.9%(40/45)in the stent group;Granulation formation rate at the ostium margins of the Nasopore group was6.7%(3/45),which was lower than that of 24.4%(11/45)in the stent group scarring formation rate of the Nasopore group was 8.9%(4/45), which was lower than that of 28.9%(13/45)in the stent group.Conclusion En-DCR combined with Nasopore implantation reduces the formation of granulation and scar tissue, thus improves primary success rate of En-DCR and reduces the reprocessing frequency under endoscope.So it is a simple and more efficient operative way.【期刊名称】《临床眼科杂志》【年(卷),期】2017(025)004【总页数】4页(P371-374)【关键词】泪囊鼻腔吻合术;鼻内窥镜;慢性泪囊炎;纳吸绵;泪囊鼻腔引流支架【作者】许育新;蒋正轩;刘东伟;陶黎明【作者单位】230601 合肥,安徽医科大学第二附属医院眼科;230601 合肥,安徽医科大学第二附属医院眼科;230601 合肥,安徽医科大学第二附属医院眼科;230601 合肥,安徽医科大学第二附属医院眼科【正文语种】中文随着眼鼻相关专业发展和鼻内窥镜技术的推广，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术(endoscopic dacryocystorhinostomy, En-DCR)逐渐成为治疗慢性泪囊炎的首选手术方式[1]。

耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.doc医院鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔的可能，有引起鼻腔粘连的可能。

4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。

5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。

6、其他罕见的意外并发症。

有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。

患者签名日期:___________家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________谈话医师:日期: 年月日医院慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。

慢性泪囊炎病人健康教育处方
【手术前健康知识】
1、预防感染，滴消炎眼药水，每日三次。

2、进行泪囊、泪道冲洗，同时做好个人卫生。

3、保持心情舒畅，充足的睡眠，注意保暖预防感冒、咳嗽等疾病。

【手术后健康知识】
1、注意保暖，预防感冒，以免影响鼻腔通畅。

2、注意勿用力擤鼻涕，以免影响切口愈合。

3、术后第二天起予消炎药水滴眼。

另外给1%呋喃滴鼻液滴鼻，每日3--4次至拆线止；
保持鼻腔和引流管通畅。

4、进易消化的食物，避免咀嚼坚硬、油炸、辛辣刺激性食物、戒烟酒。

保持大便通畅。

【出院健康知识】
1、仍需滴眼药水一月，滴前洗净双手，眼药水瓶口不可触及手和眼睫毛，每次1--2滴。

2、泪囊鼻腔吻合术后还需进行泪道冲洗，以免复发。

保持眼部及手术伤口清洁，防止感染。

3、定期门诊随访，如发现手术处有红肿、痛、鼻腔疼痛、出血等情况应及时就诊。

医疗美容鼻部美容手术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施汉疗前,必须向就医者本人或其监护人书面知治疗的相关事项, 并取提就医者本人或监护人的同意.现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病菌、手术部位感染待。

二、医疗风险（一）一般风险：1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以使得到有效治疗。

2、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的事件发生。

3、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严得瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。

组织代用品产地：材料：品牌：生产批号：（二）特殊风险：1.鼻部手术后手术切口可能会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关。

2.假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿、渗出、假体顶出等），须及时来院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。

排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。

3.原来鼻背有轻度歪斜者，隆鼻术后仍回有轻度歪斜。

若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜，应由院方免费手术纠正。

4.隆鼻手术后在强光照射下假体有轻度透光，日久假体也可能会有松动，属正常情况。

5.若隆鼻术后效果不佳，应先取出原假体，日后再重新置入，患者坚持立即手术修整者，有出现假体松动或外开支欠佳的可能。

耳鼻喉科知情同意书尊敬的患者：在您接受耳鼻喉科治疗之前，我们需要您了解并同意下述内容。

请您仔细阅读以下事项：1. 目的：本知情同意书的目的是向您介绍耳鼻喉科治疗的风险、效果和可能出现的并发症，以便您能做出知情同意决定。

2. 风险和效果：耳鼻喉科治疗可能会带来一定的风险和不良反应。

具体风险和效果因治疗方式和个人情况而有所不同，可能包括但不限于：出血、感染、局部疼痛、肿胀、恶心、呕吐、喉咙痛、声音嘶哑、吞咽困难、麻木感等。

3. 并发症和后遗症：耳鼻喉科治疗可能引发并发症和后遗症。

具体并发症和后遗症因治疗方式和个人情况而有所不同，可能包括但不限于：出血、感染、阻塞、伤害周围组织、嗅觉或听觉损失、声带损伤、术后残留鼻塞等。

4. 替代方案：除耳鼻喉科治疗外，您还可以考虑其他替代方案。

请与医生沟通，了解其他可行的治疗方法，并对比各种方案的风险和效果。

5. 医疗保密：我们将严格保护您的个人隐私和医疗信息的机密性。

除非经过您的明确同意或法律要求，我们不会将相关信息透露给第三方。

6. 自愿参与：您在签署本知情同意书之前应自行决定是否接受治疗。

您有权拒绝或撤销同意，并且这不会影响您获取其他医疗服务的权利。

7. 解答疑问：若您对治疗方式、风险或其他事项有疑问，请随时与医生或护士进行沟通，我们将竭诚为您解答。

我已仔细阅读并理解以上内容，并明确表达了我的同意。

如有疑问，我已提出并得到满意的解答。

患者姓名：________________日期：___________________患者签字：________________ 医生签字：________________。