武汉异地就医登记备案表

医疗机构名称
医疗机构 级别
医疗 类别
住院
慢特病
门诊
备注
参保人所就诊医院须为联网定点医疗机构。
单位经办人 （本人）签名
经办日期
经办机构:
经办人:
经办日期:
附件6
异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
□城镇职工
□城乡居民
人员类别
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
□取消备案
□省内□省外
身份证号码
社会保障卡 卡号
参保地 家庭住址
异地联系 地址
联系电话1:
联系电话2
转往省
（市、区）
地区 （市、州）
就医地医疗 机构

基本医疗保险参保人员异地就医备案表
备案编号：
填表说明：1.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

办理须知
1、本表一式二份，市社保局与申请人各留一份。

2、“异地居住依据”栏在相应的□中打“√”。

3、申请的定点医院必须是居住地医保定点医疗机构。

4、申请人条件及所须资料（需符合其中一项）：
（1）申请人户口在外地的，需附其户口簿复印件、身份证复印件各一份。

（2）申请人居住地有房产的，需附其房产证复印件、身份证复印件各一份。

（3）申请人子女在外地并长期居住在子女处的，需附申请人身份证复印件、子女外地房产证复印件及父（母）子（女）关系证明各一份。

（4）申请人不符合上述条件的，需附其居住地居住证复印件、身份证复印件各一份。

5、所有资料复印件大小必须为A4。

6、到省内异地联网结算定点医院就医的，凭社会保障卡、异地就医专用病历本、居民身份证在医院直接结算。

7、到非异地联网结算定点医院就医的，自费结算后到东阳市社保局报销。

住院报销需带资料：社保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、领款人身份证等；门诊报销需带资料：社保卡、门诊发票、费用明细清单、领款人身份证等。

异地就医登记备案表
备Байду номын сангаас编号：
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡
卡号（可选）
参 保 地
家庭住址
联系电话
异 地
联系地址
联系电话
转 往 省
（市、区）
地 区
（市、区）
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医执行就业地目录、参保地起伏线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省地点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本 人
（被委托人）
签 名
填表日期
年 月 日
经办机构签章： 联系电话 经办人： 年 月 日

______省( 区、市）跨省异地就医登记存案表
1. 员工医保
姓名性别险种2. 城乡居民医保
3. 城镇居民医保
4. 新农合
1. 异地布置退休人员
人员类型2. 异地长久居住人员
登记类型
1. 新增
3. 常驻异地工作人员 2. 更改
4. 异地转诊人员
社会保障号码社会保障卡卡号
( 可选）
参保地
异地联系地点
家庭地址
联系电话1 联系电话2
转往省地域
县（区）（市、区）( 市、州)
温馨提示
1.跨省异地就医履行就医地目录。

参保地起付线封顶线及支付比率。

因各地目录差别，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2.办理存案时直接存案到就医地城市或省份。

参保人员依据病情。

居住地。

交通等状况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，存案到就医省份即可。

4.未按规定办理登记存案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗花费，按参保地现有规定办理。

自己
（被拜托人）填表日期署名
经办机构:经办人:经办日期: 备注：此表一式两份，医保中心、自己各一份。