残疾人基本状况及需求调查表

残疾人康复需求调查

残疾人康复需求调查，是开展社区康复工作和残疾人康复咨询服务的重要环节，是保证社区康复工作和残疾人康复咨询服务科学、有效开展的先决条件.为做好这项基础性工作,要加强调查人员培训，掌握调查方法，完善调查内容，调查结果进行整理分析并合理使用。

一、调查目的

1.通过残疾人康复需求调查可为制定社区康复工作规划和残疾人康复咨询服务计划提供客观依据.

2。准确地掌握残疾人的残疾情况、康复需求和相关情况，才能有的放矢，因人而宜，按需提供“以人为本”的康复服务.

3。通过对本社区残疾人康复需求的调查，可分析出本地残疾发生、分布情况，残疾人康复需求的特点，现阶段优先解决的普遍性的残疾人康复需求，以便有针对性地采取有效措施，大面积地解决残疾人康复需求，实现残疾人“人人享有康复服务”。

4。动态地进行残疾人康复需求调查,可及时了解社区康复和残疾人康复咨询服务的效果和实现目标的程度及存在的问题,对评估社区康复和康复咨询服务具有重要意义。

二、调查方法

不论是社区康复工作中进行的辖区残疾人康复需求调查还是以个案服务为主的康复咨询服务中的康复需求调查,依据本辖区残疾人的特点,本社区采取了“调查与服务相结合",收阅残疾人相关资料的方法，对本辖区残疾人进行了康复需求调查。并填写了康复需求调查表（见附表一）。

三、调查流程

1.制定调查工作计划

根据本辖区残疾人的登记汇总，一共有 人，其中,肢体残疾 人,智力残疾 人，听力残疾 人，多重残疾 人，视力残疾 人.依据我辖区服务条件及水平，最大的给予残疾患者服务，我社区工作人员在从2012年4月中旬开始逐步对本辖区残疾人进行了入户走访等形式，对残疾人行了康复需求调查。

2.设计表格（见附表一）

3.培训调查人员(培训记录见附表二）

4.复查与抽查

对了保证此次抽查的结果真实有效，我社区负责人员抽查了此次调查人人员中的10人，进行电话随访，并做好记录，结果显示，抽查的10人中，有9人与初次调查结果一致，有一人的需求有所更改，但是其他信息均准确无误。

全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新

残疾人登记表

调查方式：1.入户登记 2.电话登记 3.自主申报

未登记的原因：1.查无此人 2.已搬迁 3.空挂户 4.外出 5.死亡

________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区） 表 号：动态1表

制定机关：中国残联

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2019]16号

有效期至：2022年1月

R1.姓 名 R2.残疾人证号

R3.户口性质 1.农业 2.非农业 R4.婚姻状况

（★20周岁及以上填报） 1.未婚 2.已婚有配偶 3.离婚 4.丧偶

R5.联系人姓名

（★智力、精神和17周岁及以下残疾人填报） R6.本人或联系人联系电话 固话： 手机：

N1.家庭常住人口数（★以户口本人口为准） 总人口 人

其中有劳动能力 人（★16-59周岁填报） N2.残疾类别（★多重残疾人选填具体类别） 1.视力 2.听力 3.言语 4.肢体

5.智力 6.精神

N3.致残原因 1.先天性原因（发育、遗传、疾病）

2.后天性原因（疾病、意外伤害、环境、行为）

3.原因未明 N4.肢体残疾部位（★肢体残疾人填报，可多选） 1.单侧上肢 2.单侧下肢 3.双侧上肢

4.双侧下肢 5.躯干 6.截瘫 7.偏瘫

8.脊柱畸形或功能障碍

N5.家庭承包土地（★农业户口残疾人填报） 1.耕地 亩 2.林地 亩

3.草原 亩 4.其他 亩 R7.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院等居住 1.是（★仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分） 2.否

N6.地址 N6-1户籍地址是否变动 1.是 2.否

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- -可修编- 肢体残疾人康复服务需求调查表

编号

区街道 居委会/社区

性别 出生年月

本

人

照

片 电子 联系

现住址 邮编 户口所在区

号 按格填写

民族 籍贯或出生地

致残时间 残疾证号 地域康复站

残疾情况 肢体残疾程度 □一级 □二级 □三级 □四级 □还未评定等级

致残原因 □遗传 □生长发育 □疾病 □事故 □药物中毒 □老年 □原因不明

□其它_________

持续时间 □ 1年以 □2年以 □3年以 □5年以 □10年以 □大于10年

其它伴随残疾 □听力语言残疾 □智力残疾（□成人 □儿童） □视力残疾

□精神病残疾 □综合残疾：_____________________________

个人自理 □可基本自理 □需人部分帮助 □完全靠家人帮助

全身生活照片组

政治面貌 □中共党员 □共青团员 □少先队员 □群众 □党派___________________

婚姻状况 □未婚 □初婚 □离婚 □再婚 □丧偶 □未婚同居 □独处

文化程度 学历 □ 文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □职高 □大专 □本科 □硕士生

□ 博士 □特殊学校：盲/聋/其他____年级

专业 □文史 □财经 □理工 □农业 □音美 □计算机技术 □一般技能 □无专业

附件2 全国残疾人家庭收入状况统计调查表

问卷编号：___________________

表 号：收调０１表

制定机关：中国残联

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2018]60号

有效期至：2021年05月

残疾人基本情况

层级 省、市、自治区 地(市、州、盟) 县、市、区 乡、镇、街道 村、居委会

地址

姓名 残疾人证号

家庭常住人口数 申报人与残疾人的关系 1.本人 2.配偶 3.子女 4.父母 5.其他

家庭户收支情况: C1 收入和非消费性支出

问 题 计量

单位 代码 住户成员或家庭

成员代码 — C100 残疾

人 2 3 4 99

（家庭)

成员姓名 — C101 —

在过去的一年，如果您有以下的收支项目，请填写相应的金额。 — — — — — — —

一、工资性收入 — — — — — — —

(一)单位或雇主提供的现金收入 — — — — — — —

1.工资(含奖金津贴，单位代扣的个税、个人缴纳的社会保障支出和住房公积金) 元 C102 —

2.其他现金福利(如过节费、相当于现金的通用购物卡等) 元 C103 —

(二)单位或雇主免费或低价提供的实物产品和服务的补贴折价 — — — — — — —

1.实物产品补贴折价(如食品、保健品、床上用品、小家电等) 元 C104 —

2.工作餐补贴折价 元 C105 —

3.住宿补贴折价(含水电费、取暖费、物业费等) 元 C106 —

4.其他服务补贴折价(如免费和低价的班车、旅游等) 元 C107 —

(三)零星或兼职劳动收入 — — — — — — —

1.零星或兼职劳动中得到的现金收入(包括工资、津贴、奖金和现金福利) 元 C108 —

2.实物补贴折价(如食品、保健品、小家电、免费或低价提供的工作餐和住宿) 元 C109 —