瓣膜性心脏病课件

三尖瓣狭窄患者可出现右心衰竭、肝大、 水肿等症状；三尖瓣关闭不全患者可出现 乏力、腹胀、水肿等症状。
诊断方法
治疗措施
通过心脏听诊、心电图、超声心动图等检 查可明确诊断。
根据病情严重程度，可采取药物治疗、瓣 膜置换术等治疗方法。
肺动脉瓣狭窄与关闭不全
病变特点
肺动脉瓣狭窄时，右心室排血受阻，导致 右心室压力升高；肺动脉瓣关闭不全时，
心脏瓣膜病的基因治疗和细胞治疗
概述了基因治疗和细胞治疗在心脏瓣膜病中的研究现状，讨论了其未来发展方向和可能面 临的困难。
THANKS
感谢观看
药物治疗原则及注意事项
药物治疗原则
根据心脏瓣膜病的类型和严重程度， 选择合适的药物，如利尿剂、ACE抑 制剂、ARBs、β受体拮抗剂等，以减 轻症状、改善心功能、延缓疾病进展 。
注意事项
药物治疗需根据个体差异进行调整， 注意药物的副作用和相互作用，定期 监测病情和药物效果，及时调整治疗 方案。
介入性治疗技术介绍和适应症分析
导管消融治疗
对于部分严重心律失常患者，可考虑导管消融治疗，以消除异常 心脏电信号。
感染性心内膜炎预防措施
口腔卫生
保持良好的口腔卫生习惯 ，定期洁牙，以减少口腔 内细菌数量。
预防感染性疾病
积极预防和治疗呼吸道感 染、皮肤感染等感染性疾 病，以减少细菌进入血液 循环的机会。
避免静脉滥用药物
避免静脉注射毒品、滥用 抗生素等行为，以降低感 染性心内膜炎的风险。
新型治疗技术展望
经导管瓣膜修复和置换技术
介绍了经导管瓣膜修复和置换技术的原理、适应症、手术步骤及并发症等内容，展望了其 未来在心脏瓣膜病治疗领域的应用前景。
生物工程和再生医学在心脏瓣膜病治疗中的应用

主A瓣二诊和/或一诊区DBM
柔和或粗糙 泼水样 高调 呼气末响 坐位或前倾坐位响
主A瓣诊区闻及SBM和喷射音
心尖部Austin—Flint杂音 原因不明 返流性MV前叶回缩 左室大 相对MS
SBP增高 每搏量大
DBP降低 脉压增大
外周血管征
水冲脉(corrigan´s pulse) 有力冲击 快起快落
D型 充盈缓慢 血流速度变化
5 诊断和鉴别诊断
病史 症状 体征 超声
5.1 安静性 MS
听不到杂音的MS 肥胖 听诊方法不当 听诊环境不当 严重肺A高压 极轻 or 极重的狭窄
5.2 联合主A瓣病变的MS
DM↓或消失 可无OS
5.3 左房粘液瘤
因存在： DM 肿瘤扑落音（类似OS） 关节痛 外周血栓
2 病理生理
取决于 关闭不全程度 急性或慢性
左室容量高负荷 左室扩张 室壁应力增大 心室肥厚
舒张末容积增大 舒张末压力不一定 每搏量增加、 正常或↓
3 临床表现
症状
无症状 心肌耗氧增加 劳力性气短 乏力
体征
心尖搏动明显，左下移位
S1正常或减弱 A2减弱或消失 S3 S4
鉴别要点 病程短 体征易变 房颤少见 大左房少见 B超可见心房内云团样光点
5.4 功能性MS
左室容量高负荷状态下发生 PAD VSD ASD 扩心病 无S↑及OS等
5.5先天性MS
MV降落伞畸形 儿时发病
主动脉瓣关闭不全（AR）
1 病因：
风湿热 先天性 感染性心内膜炎 结缔组织病 退行性：粉液样变、钙化
②漏斗型 特点：瓣膜、腱索、乳头肌均有病变 变硬、缩短、变形 几乎总伴有关闭不全
1.2 左房血栓形成

心脏瓣膜病
? 二尖瓣狭窄 ? 二尖瓣关闭不全 ? 主动脉瓣狭窄 ? 主动脉瓣关闭不全
1
心脏瓣膜病
概述
指由心脏瓣膜存在结构和（或）功能异常，是 一组重要的心血管疾病。病因有炎症、粘液样变性 、退行性改变、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原 因，可导致心脏结构改变及功能失常，出现心衰、 心律失常等表现。
在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。
10
二尖瓣狭窄的心脏体征
1、 心尖搏动正常或不明显 2、 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，
提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵 硬，则第一心音减弱，开瓣音消失 3、心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，特点是 低调、中晚期、呈递增性、局限、不传导、 常可伴震颤，以左侧卧位、呼吸末及活动 后明显。 ※
11
肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
14
二尖瓣狭窄
胸片后前位（前图）示两肺 瘀血。两肺门大而模糊。心 脏如梨状。心尖位于横膈之 上。肺动脉段及左心耳段均 膨出。主动脉球大小如常。 左侧位（右图）示食管左心 房段有明显压迹。食管与心 后缘间有一透亮三角区。表 明无左心室增大。
15
心脏彩超可见 二尖瓣前叶活动 曲线呈“城墙样” 图形，前后瓣叶 呈同向运动，前 叶增厚，开放受 限，左房增大， 可测量瓣口面积 大小及观察瓣膜 与瓣下结构改变。 准确判断狭窄严 重程度。 *
22
二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗 介入和手术治疗
1、经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯MS的首选方法。 2、闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术 相似。 3、直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房
内有血栓或狭窄的患者。
4、人工瓣膜置换术：适应证为：
1、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。 2、合并明显二尖瓣关闭不全者。

瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能 完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关 闭不全（mitral incompetence）
第27页，共82页。
一、瓣叶
1. 风湿性损害最为常见 2. 二尖瓣脱垂 3. 感染性心内膜炎破坏瓣叶 4. 肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5. 先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂
第43页，共82页。
治疗
一、急性二尖瓣关闭不全
治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因 内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等
外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）
第44页，共82页。
二、慢性二尖瓣关闭不全 （一）内科治疗
1. 预防IE；风心病者预防风湿活动 2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)
第2页，共82页。
第一节 二尖瓣疾病
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风湿 热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热 史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎
单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二 尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累
第3页，共82页。
第28页，共82页。
二、瓣环扩大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大
2. 二尖瓣环退行性变和钙化 三、腱索
先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合） 四、乳头肌
AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）
第29页，共82页。
病理生理
一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反
四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生 五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者

79
80
诊断
❖ 典型舒张期杂音伴周围血管征，可诊断， UCG助诊
❖ 慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄，支持 风心病诊断
81
鉴别诊断
❖杂音于胸骨左缘明显时应与Graham Steell杂音 鉴别
❖Graham Steell杂音：严重肺A高压伴肺A扩张所 致肺A瓣关闭不全，常有肺动脉高压体征
82
并发症
▪ 控制心室率
▪ 对象：不宜复律或复律后不能 维持窦律而心室率快
▪ 目标：休息时心率控制70bpm左右 日常活动心率90bpm左右
▪ 方法：地高辛0.125～0.25mg/d， 地尔硫卓、维拉帕米或β受体阻滞剂
42
并发症的处理-心房颤动
43
并发症的处理
右心衰竭
▪ 限制钠盐摄入 ▪ 应用利尿剂和地高辛
84
治疗
内科治疗 ▪ 预防IE ▪ 梅毒性主动脉炎应予一疗程青霉素治疗 ▪ 舒张压＞90mmHg应用降压药 ▪ 无症状的轻或中度反流者，限制重体力活动 ▪ CHF应用血管扩张药、利尿剂和洋地黄类药物 ▪ 心绞痛可试用硝酸酯类药物 ▪ 积极纠正心房颤动和缓慢性心律失常 ▪ 如有感染应及早积极控制
85
18
临床表现
体 征
重度MS常有“二尖瓣面容”，双颧绀红
19
临床表现
20和其他检查
X线检查
23
24
25
实验室和其他检查 心电图
26
左房扩大，PtfV1 绝对值＞0.04 mm·s
27
“二尖瓣型P波”（MS）
28
实验室和其他检查
超声心动图（可靠方法）
29
30
➢ 咯血 ➢ 咳嗽：支气管黏膜淤血水肿，压迫左主支气管 ➢ 声嘶：压迫左喉返神经

• 心脏瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主动 脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变 性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏 死、感染或创伤等出现了病变，影响血流 的正常流动，从而造成心脏功能异常，最 终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。
心脏结构示意图
人体心脏结构示意图
人体心脏结构示意图
心脏瓣膜
病因
• 心脏瓣膜病的主要原因包括风湿热、黏液 变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性 坏死、感染和创伤等。可以引起单个瓣膜 病变，也可以引起多个瓣膜病变。瓣膜病 变的类型通常是狭窄或者关闭不全。一旦 出现狭窄和或关闭不全，便会妨碍正常的 血液流动，增加心脏负担，从而引起心脏 功能损害，导致心力衰竭。
临床表现
3. 介入治疗
• 主要是对狭窄瓣膜的球囊扩张术，对于重 度单纯二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄和先天 性肺动脉瓣狭窄者，若瓣膜钙化不明显， 可以选择经皮瓣球囊扩张术，可以达到扩 大瓣口面积、减轻瓣膜狭窄、改善血流动 力学和临床症状的目的。
脏瓣膜病患者的内科护理
• 1.给予患者高热量、高蛋白、高维生素、低 脂肪易消化饮食，多食蔬菜、水果，加强 病人抵抗力。为减轻心脏负担，应注意限 制钠盐摄入，少量多餐。
预防常识
• 本病是风湿病的后果，积极预防甲型溶血 性链球菌感染，是预防本病的关键。加强 体育锻炼，增强机体抗病能力，也有重要 的预防作用。积极有效的治疗链球菌感染， 如根治扁桃体炎、龋齿和副鼻窦炎等慢性 病灶，可预防和减少本病发生。
血液循环
• 人体的血液循环系统 是由心脏和血管组成， 根据循环途径不同，可 将血液循环分为大循环， 小循环和微循环。
心脏瓣膜病
• 心脏瓣膜病是我国一种常见的心 脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损 害最为常见。随着人口老龄化加重， 老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗 死后引起的瓣膜病变也越来越常见。 要了解心脏瓣膜疾病，先从心脏的 结构谈起。

——————————————————————— 二狭 舒张期 开 隆隆样 S1增强 有 左房及后 二闭 收缩期 关 吹风样 S1减弱 无 左室及后 主狭 收缩期 开 喷射样 S2增强 无 左室及后 主闭 舒张期 关 叹气样 S2减弱 有 左室及后
——————————————
2020年10月2日
8
上图表要点：
切面：直观
·心导管：测压—腔室压、
跨瓣压、 肺毛细血管嵌入压
2020年10月2日
24
2020年10月2日
25
2020年10月2日
26
2020年10月2日
27
[诊断]
·特征性杂音 ·相关临床表现 ·心脏超声确诊
2020年10月2日
28
[并发症]
·心房颤动 ·急性肺水肿 ·血栓栓塞 ·感染性心内膜炎 ·右心力衰竭 ·肺部感染
2020年10月2日
5
风湿热诊断
次要条件：
·发热 ·血沉增快 ·C反应蛋白阳性 ·血象WBC升高 ·抗溶血性链球菌“O”抗体阳性 ·ECG：不同程度的传导阻滞等
2020年10月2日
6
2020年10月2日
7
3．心脏杂音复习： 主要瓣膜杂音及其相关问题
————————————————————
出现时期 开关瓣 杂音性质 心音强弱 震颤 累及腔室
慢性
急性
2020年10月2日
33
慢性二尖瓣关闭不全常见病因：
·风心病、
·二尖瓣脱垂、 ·冠心病、 ·不明原因腱索断裂、 ·老年退行性钙化、 ·感染性心内膜炎、 ·先天性裂缺、 ·各种原因所致的左心室显著扩大等。
2020年10月2日
34
急性二尖瓣关闭不全常见病因：

病因
1、风湿热 最常见，40-50岁人群，2/3为 女性 2、其它 老人瓣环钙化、婴儿或儿童先天畸形、 罕见病因如结缔组织疾病
二尖瓣狭窄
病理
1 风心病基本病理改变：瓣叶及腱索的纤维 化 和 挛缩，瓣叶交界面粘连 严重者瓣口如漏斗状，鱼口状改变. 2 狭窄程度 正常：4-6 cm2 轻度:>1.5cm2 中度:1.0-1.5cm2 重度:<1.0cm2
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病 valvular heart disease
心脏瓣膜结构和（或）功能异常 瓣膜狭窄：心脏压力负荷增加 瓣膜关闭不全：心脏容量负荷增加 风湿炎症导致瓣膜损害称为风湿性心脏 病，二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。 老年退行性心瓣膜病主动脉瓣最常受累， 二尖瓣次之

（mitral stenosis，MS）
一、瓣叶
3、感染性心内膜炎 4、肥厚型心肌病二尖瓣前叶前向运动 5、先天心，心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂 二、瓣环扩大 1、左心室扩大 如扩心病、高血压 2、二尖瓣环退行性改变和瓣环钙化
三、腱索病变 先天性或获得性病变如过长、断裂、 缩短、融合。 四、乳头肌 1、冠心病，乳头肌缺血导致功能异常或断 裂。 2、先天性乳头畸形，如一侧乳头肌缺如
3、左心房粘液瘤：
体位性杂音改变，肿瘤扑落音。
并发症
1、心房颤动：早期常见并发症。可使心排 量减少20%。 2、急性肺水肿：严重并发症。 3、栓塞： 80%伴房颤。2/3为脑栓塞。 4、右心衰竭：晚期并发症 5、感染性心内膜炎：少见。 6、肺部感染：常见。
治 疗
一、一般治疗 ①抗风湿治疗，预防风湿热复发。苄 星青霉素，每月一次肌注,最好终生 使用。 ②预防感染性心内膜炎。 ③无症状者避免剧烈体力活动，定期复查。 ④存在呼吸困难及发生右心衰则限制钠盐 摄入， 适当使用利尿剂，避免及控制诱因。

最常见的死因是心力衰竭
手术治疗可显著提高病人 生活质量和存活率
本节重点 四种瓣膜病的临床特征对比
潜在并发症：心力衰竭。
护理措施：
1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心 律失常，避免劳累、情绪激动。
2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼 吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有 无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。
• 潜在并发症：栓塞。
• 护理措施：
• 1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血 栓；心房颤动；长期卧床。
主动脉瓣狭窄
Hale Waihona Puke 治疗要点•内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗
•介入和外科治疗: 经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术
主动脉瓣关闭不全
aortic regurgitation 主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形
主动脉瓣关闭不全 左室舒张末容量
主动脉内血液在 舒张期返流入左室
左室离心性肥厚 有效每搏容量降低
诊断要点
•心尖部舒张期隆隆样杂音 •左心房增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
二尖瓣狭窄
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素，120万U，肌注1次/月
并发症治疗 介入和外科治疗
经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全
mitral regurgitation
纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短
左室收缩压 跨瓣压差 左室后负荷 左室向心性肥厚
左心衰 左室射血受阻 搏出量
动脉供血不足
主动脉瓣狭窄
三联 症
dyspnea 呼吸困难
症状
syncope晕厥
angina pectoris（心绞痛）

用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，别 离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶〔尤 其是前叶〕活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明 显增厚者效果更佳
第二十二页，共八十五页。
PBMV的适应症
〔1〕对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、 肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术
〔2〕妊娠伴严重呼吸困难 〔3〕外科别离术后的再狭窄
第十三页，共八十五页。
三、超声心动图
为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法
M型：二尖瓣城墙样改变〔EF斜率降低，A峰消失〕，后 叶 向前移动及瓣叶增厚
二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积 四、心导管检查
第十四页，共八十五页。
M型见“城垛样〞改变
第十五页，共八十五页。
1二尖瓣粘连狭窄及气球样改变;2主动脉瓣粘连狭窄; 3左房内云雾状影
2. 二尖瓣脱垂 一般二尖瓣关闭不全较轻，多无病症， 严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭
第三十二页，共八十五页。
二、体征
〔一〕急性 心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部 反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音， 低调，呈递减型，不如慢性者响
第三十三页，共八十五页。
〔二〕慢性 1. 心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位
我国风心病的人群患病率在20世纪70年代成人为 1.9‰ ～2.9‰ ，儿童为0.4‰～2.7‰ ，80年代分别 为1.99‰ 和0.25‰，它仍是我国常见的心脏病之一
瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多
第二页，共八十五页。
二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄〔mitral stenosis〕的最常见病 因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患 者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃 体炎或咽峡炎

• VAO=430cm/s • Maximum
gradient=77mmHg • Mean
gradient=49.4mmHg
左室-主动脉压差平均>50mmHg,峰压差>70mmHg
轻度狭窄 中度狭窄 严重狭窄
主动脉瓣口面 积（cm²）
平均左室-主动 脉压差
（mmHg）
> 1.0 25
0.7~1.0 26~50
脑卒中 眼：Roth斑 皮肤淤点
红色（Oslar结节） 紫红色（Janeway损害）
脾梗塞，脓肿 甲床：裂片状出血
Osler结节 (疼痛)
Janeway 损害
Roth斑：中央苍白性出血
检验项目
ESR 贫血 循环免疫复合物 蛋白尿 RF 镜下血尿 白细胞增多 补体下降
阳性机会（％）
>90 70-90 65-100 50-65 50 30-50 20-30 5-40
Symptoms
舒张期杂音长短，S2－开瓣音间隔
II V1
•梨形心 •左心耳突出 •双房影
•食道钡餐提示左房增 大(食道切迹） •肺静脉充血
胸骨旁长轴: LA增大 二尖瓣开放受限
二尖瓣前叶呈 “圆顶样改变”
胸骨旁短轴:
二尖瓣口狭窄: 舒张 期面积= 1.1 cm2
呈“鱼口样”
二尖瓣前叶赘生物
右主动脉瓣穿孔 前主动脉根脓肿
≤1 cm² 二尖瓣狭窄
≥25 mmHg 二尖瓣口压差
舒张期缩短 (心动过速) AV顺序消失（房颤, 房室 传导阻滞) 肺静脉血流 (容量负荷)
左房压力
左房扩大
肺静脉压
房性心律失常
肺水肿
PCWP≥35 mmHg
肺动脉高压