健康管理制度1

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广州市荔湾区东沙街社区卫生服务中心
2型糖尿病患者社区健康管理工作制度
一、对工作中发现的18岁以上2型糖尿病高危人群进行针对性的健
康教育,建议每年至少测1次室股血糖和1次餐后2小时血糖,
并接受医务人员的生活方式指导。
二 、对确诊的糖尿病惠者提俱每年至少4次的面对面随访。
三 、根据患者血糖控制情况和症状体症,对患者进行分类干预。
四、 对血糖控制满意,无药物不良反应,无新发并发症或原有并发
症无加重的患者,预约进行下一次随访。
五,、对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者,结
合其服药依从性,必要时增加现有药物剂量,更换或增加不同
类的降糖药物,2周时随访。
六、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制
以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到
上级医院,2周内主动随访转诊情况。
七、2型糖尿病患者每年至少应进行1次全面的健康检查。
八、每次提供服务后及时将相关信息记入息者的健康档案。

广州市荔湾区东沙街社区卫生服务中心
二〇一八年一月六日