(完整版)先诊疗后付费协议书

“先看病，后付费”住院治疗费用延
期（分期）还款协议书甲方（患者）：乙方（医疗机构）：因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院
治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。

一、甲方欠乙方住院
治疗费用总计人民币元（大写万千百拾元角分）。

该款项甲方分次偿还（还款日期分别为：），至年月日前还清。

二、甲方根据经济条件，可在上述规
定的时间内向乙方提前偿还。

三、若甲方不能按时偿还，乙方
有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护
合法权益。

同时甲方今后不再享受乙方制定的“先看病，后付费”的优惠政策。

四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

五、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：乙方盖章：年月日。

患者先诊后付承诺书
本人（患者姓名），身份证号码：______________________，联系电话：______________________，因健康需要，自愿到贵院（医院名称）接受医疗服务。

为保障医疗服务的顺利进行，我在此郑重承诺如下：
1. 我已充分了解并同意贵院提供的医疗服务流程，包括但不限于诊疗、检查、用药等。

2. 我承诺在接受医疗服务期间，将遵守医院的规章制度，配合医护人
员的诊疗安排。

3. 我理解医疗服务可能涉及的费用，并同意在诊疗结束后按照贵院规
定支付相应的医疗费用。

4. 如遇特殊情况无法即时支付医疗费用，我将及时与医院财务部门沟通，并在约定的时间内完成支付。

5. 我承诺不因个人原因无故拖延支付医疗费用，也不会因不满医疗服
务而拒绝支付。

6. 我同意贵院在必要时可采取法律手段追讨未支付的医疗费用。

7. 我承诺在诊疗过程中，如实告知个人健康信息，如有隐瞒或提供虚
假信息，愿意承担由此引起的一切后果。

8. 本承诺书一式两份，患者及医院各执一份，具有同等法律效力。

患者签字：_____________________
日期：____年____月____日
医院盖章：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。

）。

“先看病，后付费”住院治疗费用延期（分期）还款协议书
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。

一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币元（大写万千百拾元角分）。

该款项甲方分次偿还（还款日期分别为：），至年月日前还清。

二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。

三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。

同时甲方今后不再享受乙方制定的“先看病，后付费”的优惠政策。

四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

五、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：
乙方盖章：
年月日。

先诊疗后付费方案 1 / 8 先诊断后付费实行方案 【篇一： 2014 年先看病后付费实行方案】

*** 中医院 “先看病，后付费 ” 诊断服务模式实行方案 为更好的向民众供给安全有效、便利周祥的医疗卫生服务，有效缓

解民众 “看病难、看病贵 ”的问题，依据上司有关文件精神，联合医院实质，经院长办公会议研究，制定本方案。一、指导思想

坚持 “以病人为中心 ”的服务主旨，环绕便民、利民、惠民的要旨，探究医疗服务收费管理与结算管理新模式，优化医院就医服务流程，有效缓解民众 “看病难、看病贵 ”等热门问题，推进新农合医疗保障制度的更好发展，进一步提高患者就医满意度和医院整体医疗服务工作水平。 二、实行范围 新农合患者均可自发选择能否参加 “先看病，后付费 ”。但以下参合住院患者除外： 1、不属新农合报补范围的住院患者； 2、有歹意欠缴医疗花费不良记录的患者。 三、实行细则 （一）切合条件、自发选择加入 “先看病，后付费 ”服务模式的患者，在办理住院手续时，签署《 “先看病，后付费 ”住院治疗花费结算协

议书》，并将其新农合医疗证、身份证及户口来源件交新农合报补处保存备查。

（二）患者出院结算时，只须向医院支付新农合报补后个人所肩负的花费。结清花费后，新农合报补处实时将患者证件送还。 （三）歹意逃费、欠费者，医院有权采纳以下举措： 1、临时保存患者供给的证件。 2、撤消该患者在我院 “先看病，后付费 ”资格，其实不再向该患者供给病历资料、诊断证明、住院发票、转诊等服务。 3、向县卫生局、新农合办公室建议撤消该患者参合权益，在全县医疗单位就诊时不再享受新农合报补，且不享受转诊、重病二次救援赔偿等优惠政策。 4、医院保存向人民法院提起诉讼的权益。 先诊疗后付费方案 2 / 8 （四）对于把关不严，未严格审察患者身份、证件资料，造成不该享受优惠政策，甚至与病人串联歹意逃费等行为，给医院造成经济损失和不良影响的，由责任人肩负全部结果。 附件： 1、 “先看病，后付费 ”医疗服务模式流程图 2、“先看病，后付费 ”医疗服务模式协议书

“先诊疗、后结算”住院治疗费用延期（分期）还款协议书甲方（患者）：乙方（医院）：因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，现由甲方所在村民委员会为甲方提供信用担保，经甲乙双方协商签订本协议。

一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币：元（大写：万千百拾元角分）。

该款项甲方分年次偿还，月还款一次，至年月日前还清。

二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。

三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规向高新区人民法院提起诉讼，以维护合法权益。

同时甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付费”的优惠政策。

四、甲方所在村民委员会信用担保书附后。

五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签订之日起生效。

双方签字：甲方（签字手印）：乙方（盖章）：年月日年月日。

先诊疗后付费服务知情同意书
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,有效解决群众看病难,看病贵的问题,更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,医院对参保住院患者提售“先诊疗后付费”医疗服务。

具体事宜告知如下：
一、凡在城乡居民医保或职工医保报销范内患者,凭个人有效
身份证件、城乡居民卡或职工医保卡住院治疗
二、患者住院时暂不缴纳住院押金，病人花费超过三千元后需
预交住院押金，出院结算时，多退少补。

三、贫困户、低保、优抚对象住院不需要缴纳住院押金。

四、住院期间医院每日向患者提供费用清单，一式二份，并由
患者(家属)签字认可。

五、出院时患者一次性结清除医保报销外应自付的费用。

六、对出院时不能结清自付费用者,医院暂扣医保卡并通知相
关部门停止个人医保,或停止其家庭城乡居民医保,直至患
者结清费用。

七、因患者欠费导致以后不能享受医保与)政策的,责任由患者
自负。

八、对恶意欠费者,医院可通过法律途径追缴。

如无异意、请您签字
患者姓名科别
患者（家属）签字：和患者关系：
联系电话：
年月日。

“先诊疗后付费”住院费用
结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”扶贫攻坚战，更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不向甲方催交住院押金。

但甲方在办理住院手续时须向乙方提交身份证（户口本）复印件等证明。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。

三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方及其家属提供的相关证件。

五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）政府部门的证明。

经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。

否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：乙方盖章：
年月日。

关于急性胸痛患者先诊疗后付费的通知
各科室：
为切实加强对急性胸痛来院的危急重症患者的医疗管理，提高诊治疗急性胸痛患者的医疗安全和医疗质量，充分履行救死扶伤的人道主义精神和医务工作者的崇高职责，规范我院医务人员的依法执业行为，牢固树立一切为了病人的服务宗旨，经班子研究决定，特制定本制度，下发到各科室。

一、对需胸痛急危重症患者，严格执行首诊负责制，坚持先抢救、后缴费的原则。

二、对于急性胸痛患者实行“三先三后”，即“先抢救后分科，先就诊后缴费办手续，先治疗后检查”。

相应的检查、手续由医院医务科或总值班签字后执行。

三、在急性胸痛患者初步抢救完成后，由患者家属补交费用、药品和办理相关手续，以便进行进一步治疗。

四、对于无家属陪伴或无法确定身份人员的急性胸痛，在抢救同时报告科主任及值班领导（夜间、节假日为医院总值班），根据医院有关规定办理欠费手续。

五、对于不能及时交付医疗费用急性胸痛的患者，完成初步抢救后向科室主任或总值班汇报，根据医院相关制度协商解决，其间保证患者的基本治疗。

注：执行先抢救后付费制度的患者范围：
1、无家属陪同且需急性胸痛处理的患者；
2、无法确定身份且需急性胸痛处理的患者；
4、不能及时交付医疗费用且急性胸痛处理的患者。

沙洋县******卫生院
2023年01月10日。

附件2“先诊疗后付费”住院费用结算协议书甲方（患者）:乙方（医疗机构）：河池镇中心卫生院为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”扶贫攻坚战，更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不向甲方催交住院押金。

但甲方在办理住院手续时须向乙方提交身份证（户口本）复印件等证明。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。

三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体费用和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方及其家属提供的相关证件。

五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在- 1 -村（居）委会和镇（街）政府部门的证明。

经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。

否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：乙方盖章：关系：联系电话：年月日年月日- 2 -附件3“先诊疗后付费”住院费用延期（分期）还款协议书（样本）甲方（患者）：乙方（医疗机构）：因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。

一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币元（大写万千百拾元角分）。

该款项甲方分次偿还（还款日期分别为：），至年月日前还清。

二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。

三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。

同时甲方今后不再享受乙方制定的“先诊疗，后付费”的优惠政策。

东明县“先诊疗，后付费”诊疗服务模式实施方案为全面深化医药卫生体制改革，更好地向群众提供安全有效、方便周到的医疗卫生服务，切实解决群众“看病难，看病贵”的问题，按照菏泽市《关于在全市县及县以下医疗机构推行先诊疗后付费服务模式的通知》要求，经研究，决定在新农合和医保（城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险）病人中实行“先诊疗，后付费”诊疗服务，并制订本工作实施方案。

一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，按照中央和省、市深化医药卫生体制改革部署要求，紧紧围绕便民、利民、惠民目标，探索医疗服务收费管理与医保（新农合）结算管理新模式，优化医疗机构诊疗服务流程，实现“先诊疗，后付费”，切实有效缓解广大人民群众“看病难、看病贵”等热点难点问题。

二、总体目标借鉴外地经验，坚持因院制宜，分批次、分步骤实施。

先在部分县级医疗机构和乡镇卫生院试行，其他医疗机构待条件成熟后再予以推行。

通过实施这一惠民利民诊疗服务模式，进一步优化医疗服务流程，提升医疗服务水平，增进医患和谐，为群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗服务。

三、实施对象（一）以下患者享受“先诊疗，后付费”优惠政策：1、参加我县新型农村合作医疗的农村居民；2、参加我县城镇职工基本医疗保险的职工；3、参加我县城镇居民基本医疗保险的城镇居民；4、“三无”病人（无姓名、无住址、无陪人）；5、非上述情况，但病情严重，需采取紧急医疗措施救治的患者。

（二）以下患者不享受“先诊疗，后付费”优惠政策：1、因交通事故受伤致病；2、因打架斗殴受伤致病患者；3、未参加新型农村合作医疗医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险患者；4、其他自费医疗患者。

四、实施内容（一）参加新农合（医保）的患者在办理住院手续和住院治疗期间无须交纳住院押金，但须与医疗机构签订《“先诊疗，后付费”住院治疗费用结算协议书》，并将其新农合证（医保证）及本人身份证（户口本）复印件交医疗机构保管，参合农民在住院三日内须补交所在村委会出具的参合证明。

先服务后付费的协议书范本合同编号：__________第一章：合同双方基本信息1.1.1名称：1.1.2地址：1.1.3联系人：1.1.4联系电话：1.2.1名称：1.2.2地址：1.2.3联系人：1.2.4联系电话：第二章：服务内容2.1.1服务一：2.1.2服务二：2.1.3服务三：2.2服务的具体内容、范围和标准，详见附件一《服务内容详细说明》。

第三章：服务期限3.1本合同的服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止。

3.2在服务期限内，乙方应按照本合同的约定，为甲方提供合同约定的服务。

第四章：费用及支付4.1服务的费用及支付方式如下：4.1.1服务费用总计为人民币【】元整（大写：【】元整）。

4.1.2甲方应按照约定的付款方式和时间，向乙方支付服务费用。

4.2乙方在收到甲方支付的服务费用后，应向甲方开具等额的正规发票。

第五章：先服务后付费原则5.1乙方应先为甲方提供服务，待服务完成后，甲方再按照约定支付服务费用。

5.2若乙方未能按照约定完成服务，甲方有权拒绝支付相应的服务费用。

5.3甲方应在服务完成后__个工作日内，对乙方的服务进行验收，验收合格后，按照约定支付服务费用。

第六章：服务保证6.1乙方保证其提供的服务符合行业标准和甲方的要求。

6.1.1乙方应确保服务人员具备专业资质和丰富的经验。

6.1.2乙方应定期对服务人员进行培训和考核，以保证服务质量。

6.2乙方应按照甲方的要求，对服务过程中出现的问题及时进行整改。

6.2.1乙方应在接到甲方投诉后__小时内响应，并在__个工作日内给出解决方案。

6.2.2乙方应确保整改措施得到有效执行，并及时向甲方反馈整改进展。

第七章：保密条款7.1乙方对在服务过程中获得的甲方商业秘密和敏感信息负有保密义务。

7.1.1乙方不得泄露甲方的商业秘密和敏感信息给任何第三方。

7.1.2乙方应采取必要措施保护甲方的商业秘密和敏感信息，防止其被泄露、复制或滥用。

先看病后付费住院治疗费
用结算协议书
Jenny was compiled in January 2021
“先看病，后付费”住院治疗费用结算协议书甲方（患者）：
乙方（医院）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地让群众在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。

但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保证（或新农合证）、身份证复印件等作抵押。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。

三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，若不按协议规定及时结算，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权力。

同时在全县范围内取消“先看病，后付费”的资格。

五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

六、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：乙方签字（章）：年月日年月日。