先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书

X市X区人民医院
建档立卡贫困人口住院〃先诊疗后结算〃协议
甲方（建档立卡贫困患者）：________________________________
身份证号：________________________________________________
乙方（医疗机构）：X市X区人民医院（）科
为确保建档立卡贫困人口在住院期间获得优质的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议：
一、甲方在医院就诊，享受绿色通道和“十一免两补助一控一减一体检”政策，开展“一站式”结算服务，患者只结算个人承担费用（个人支付占比控制在10%以内）。

二、甲方住院，严格按照《X市X区2017年健康扶贫专项实施方案》执行，经乙方医院医保科核实身份后，不交住院押金，不设起付线（门槛费），甲方将本人身份证、医保证件等相关证件和证明材料暂交乙方保管，作为报销凭证。

三、甲方在住院期间，乙方每日提供逐日费用清单，以备甲方查询。

四、甲方有义务及时结清应个人承担的住院费用，对于恶意拖欠住院费用的，乙方有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告，医保经办管理部门暂停基本医保待遇，乙方也可以根据合同约定向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠费人员实施制约和惩罚措施。

甲方确有困难的，出院时无法一次性结清自付费用的，可以与乙方签订延期、分期还款协议，
明确还款时间，乙方予以办理出院手续。

五、本协议一式四份，甲乙双方各持一份，医保部门留存二份。

六、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）: 乙方签字（章）:。

先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书甲方（医疗机构）：名称：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________电话：_______________________乙方（患者）：姓名：_______________________身份证号码：_______________________住址：_______________________电话：_______________________就医时间：_______________________双方约定如下：第一条各方身份甲方是一家合法注册的医疗机构，拥有合法的医疗执照和医疗资格证书。

乙方是一名患者，需在甲方进行诊疗。

第二条诊疗内容甲方将根据乙方的病情，提供必要的诊疗服务，包括但不限于检查、治疗和药品的开具等服务。

第三条履行方式及期限甲方将在医疗机构的开放时间内提供诊疗服务，以期达到治疗效果，乙方须遵守甲方的医疗规定和操作流程。

本协议自签字日期起生效，履行期限为双方约定的治疗期限。

第四条付费方式及期限乙方在治疗期限内需按照约定付费。

同时，甲方作为医疗机构也承担相应的经济压力，为此，双方认可先诊疗后付费的方式。

乙方需在治疗结束后3日内，完成甲方的治疗费用支付。

第五条违约责任如因乙方原因，导致治疗计划未能完成，造成甲方经济损失，则乙方需承担相应的违约责任。

第六条法律效力与可执行性本协议为双方自愿签订，双方行为情况在此协议约定下得到认可和保护。

本协议的效力、履行和解释适用于中华人民共和国法律。

如本协议的任何条款被认定为无效或不能执行，则不影响其他条款的效力和可执行性。

此协议权利义务清晰、经乙方确认无异议后生效。

甲方（盖章）：__________ 乙方：____________签署日期：_______________ 签署日期：_______________。

“先诊疗，后付费〃住院治疗费用结算协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者或其家属）：联系电话：
为认真贯彻省市和县委县政府关于精准扶贫的重大决策部署和健康扶贫政策重要精神，有效减轻建档立卡贫困患者就医负担，方便乙方住院治疗，更好地提供安全有效、便捷周到的医疗卫生服务，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题,经甲乙双方同意，签订本协议。

一、乙方办理住院手续时，经甲方审核，确认为符合享受住院“先诊疗、后付费”优惠政策条件的建档立卡贫困人员后。

在办理住院手续和住院治疗期间，乙方无需交纳住院押金，只需向甲方提交本人新农合卡、本人身份证复印件作为抵押即可入院治疗。

二、乙方住院期间，甲方每天向乙方提供住院费用一日清单，以备乙方查询。

三、乙方出院前1——2天内，甲方向乙方或乙方的家属告知其住院期间的大约费用和个人应承担的大致数额，以备乙方筹措住院费用。

四、乙方出院时，应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，患者结清个人应承担的费用后，甲方及时归还患者提交的相关证件。

否则甲方有权暂时留存乙方或其家属提供的相关证件。

五、对恶意拖欠个人应承担住院医疗费用的，医院将向县卫计委、县医保
部门报告，同时列入恶意拖欠住院费用“黑名单”人员。

乙方将在在全县医疗单位下一次住院时，不再按“先诊疗、后付费”政策办理住院手续，且不享受相关的健康扶贫优惠政策。

同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、自签订之日起生效。

甲方签字（章）：乙方签字：
年月日。

邵阳县精准扶贫对象“先诊疗、后付费”协议书
甲方（患者）：身份证号码：
乙方（医院）：邵阳县第二人民医院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其城乡居民基本医疗保险卡（证）或社会保障卡、建档立卡扶贫手册或贫困证明（证件）和有效居民身份证或户口本的复印件材料。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。

三、乙方须在甲方出院前2天内将甲方住院期间发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗金额、自付费用金额书面告知甲方。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件资料。

五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后患者本人及家属将不再享受“先诊疗，后付费”政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：联系电话：
患者家属身份证号码：
签订协议人身份证号码：
乙方签字（章）：邵阳县第二人民医院
年月日。

农村贫困人口“先诊疗后付费”协议书
甲方：身份证号码：
乙方（医院）：
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不向甲方收取住院预付金。

甲方在办理住院手续时须向乙方提供有效居民身份证原件等材料。

二、甲方住院期间，乙方应充分尊重甲方知情权，对因病情需要确需使用自费药品、自费诊疗项目的，需经甲方签字确认方可。

三、乙方在甲方出院前1-2天内向甲方告之住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，否则乙方有权暂时扣押甲方提供的相关证件资料。

五、甲方医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受“免住院预付金”政策，同时乙方也可根据合同约定，向法院起诉，以维护自身合法权益。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方：乙方（医院）：
日期：日期：
— 1 —。

先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书1为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵” 的问题，更好的为群众提供优质、安全﹑价廉的医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：一﹑先诊疗付费服务范围：1﹑加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。

2﹑打架斗殴﹑交通事故﹑自杀自残﹑名种外伤﹑中毒﹑计划生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。

3﹑区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之內。

二﹑患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证﹑户口夲﹑身份证原件。

有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。

拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。

三﹑患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。

患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，岀现差错时及时纠正。

医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。

四﹑患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的`部分费用。

五﹑医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。

患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者夲人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。

六﹑对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。

七﹑本协议一式两份，医患双方各持一份。

患者签字：亲属代签：同患者关系：主管医师签字：五泉镇卫生院年月日先诊疗后付费协议书2甲方（患者）：乙方（XX医院）：为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意鉴定本协议。

一．甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

二．甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询，如需使用自费药品及材料需提前告知患者或其家属，并签订告知书。

“先诊疗后付费”住院费用
结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”扶贫攻坚战，更好地想群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

经甲乙双方同意签订协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不再向甲方催交住院押金。

但甲方在办理住院手续时须向乙方提交身份证身份证(户口本)等证明。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。

三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或者甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交情住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时存留甲方及其家属提供的相关证件。

五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或者分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）政府部门的证明。

经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。

否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：乙方盖章：
年月日。

贫困患者住院先诊疗后付费协议书根据XX市、XX区健康扶贫及贫困人员住院“先诊疗后付费”相关规定，经审核，患者 (身份证号：家庭住址：联系人：联系电话：）符合贫困患者住院先诊疗后付费有关条件，医患双方自愿签订本协议。

一、办理入院手续前，患方向医疗机构提交患者本人的户口簿、有效身份证件，扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明。

二、患方同医疗机构签订本协议后，无需交纳住院押金，可在办理相关手续后住院治疗。

医院需收存患者的户口簿、有效身份证明复印件及相关贫困证明材料。

三、患者住院期间，每天向患方提供住院费用一日清单。

四、患者出院时，医保办即时结报医保补偿部分，补偿后个人应承担的费用由患方结清。

患方结清个人应承担的费用后，医院归还患者提交的相关证件。

五、对因病情需要转诊的，在转诊后2日内到医院办理结算手续。

六、医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。

如发现患方恶意拖欠住院费用后，医院有权终止本协议（急危重伤病除外）,将患方加入“黑名单”同时向医疗行政管理部门报告，医保经办管理部门暂停其医保待遇。

七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

八、本协议自签订之日起生效。

患者（或亲属）签字：医疗机构签章：与患者关系：经办人：202 年月日 202 年月日贫困人口住院治疗出入院流程温馨提示：请贫困人员就诊时主动向窗口工作人员示明身份，并出具相关证件证明。

门急诊就诊，确定是否住院持本人身份证、贫困人员证件或证明材料住院证到收费窗口办理住院 无相关证件证明者在医保办核查身份信息，签订先诊疗后付费协议 科室按要求发放日清单，宣教先诊疗后付费政策 患者持住院证入住相应科室通知相关科室执行“先诊疗后付费”规定出院前,科室出具结算资料（病案首页、自费协议、住院费用汇总单、门诊病历、出院小结、诊断证明） 患者到医保办审核报销（留存相关证件复印件）办理结算手续持发票到医保办取户口簿。

关于先看病后付费结算协议书（合集5篇）第一篇：关于先看病后付费结算协议书威县妇女儿童医院“先看病，后付费”住院治疗费结算协议书甲方（患者）：乙方：威县妇女儿童医院为了深入贯彻落实公立医院改革精神，减轻群众就医负担，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。

经甲乙双方同意签订本协议。

甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不再向甲方催缴住院押金。

但甲方在办理住院手续时需向乙方提供其“医保”（新农合）、身份证等有效证明。

甲方住院期间，乙方每天向甲方提供住院费用一日清单。

乙方需在甲方出院前1~2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大约医疗费用和个人应承担的大约数额，以备甲方筹措住院费用。

甲方出院时应据实向乙方一次性付清住院期间个人承担的医疗费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。

若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期付款，但需向乙方写出书面申请，并提供其所在村（局）委会和乡镇政府的证明，经乙方相关负责人签字同意后，应与甲方签订《“先看病，后付费”住院治疗费用延期还款协议书》，延期最长不超过一个月，超时开始计算利息。

否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

本协议自签订之日起生效。

甲方(代理人)签字：乙方盖章：年月日第二篇：先看病后付费住院治疗费用结算协议书（写写帮整理）先看病后付费住院治疗费用结算协议书甲方（患者）：xxxxxx乙方（医院）：xxxxxx为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。

但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保证（或新农合证）、身份证复印件等作抵押。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。

住院费用结算协议书
甲方（患者）：
镇（街道）村电话：
乙方（医疗机构）：新沂市合沟镇卫生院
为了让甲方在第一时间能够得到及时有效的治疗，减轻甲方预交住院押金的负担，本院实行低收入人口“先诊疗后付费”优惠政策。

保障甲、乙双方的合法权益，经
甲乙协议同意，签订本协议。

一、甲方在办理住院手续时，须先向乙方提供新农合医疗证原件及身份证、
户口簿为抵押。

二、乙方在甲方办理住院手续和住院治疗期间，甲方不再收取住院押金，不
再催缴住院费。

三、乙方应向甲方出院前1-2天内，告知甲方（或其家属）住院期间的大体
花费和个人应承担的大致费用，以备甲方准备住院费用结算。

四、甲方出院时，应向乙方一次性交清个人所承担的医疗费用。

出院未结清
的，视为恶意拖欠住院费用。

五、甲方恶意拖欠住院费用的，乙方有权留存甲方（或其家属）提供的相关
证件，同时，书面通知新农合经办机构，暂停甲方医疗待遇，直至结清
住院费用；对拒不结算住院费用的，将依法向人民法院提起诉讼。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（手印）：乙方盖章：
身份证号：年月日。

先诊疗后付费协议书模板甲方（医疗服务提供方）：_____________________乙方（医疗服务接受方）：_____________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为需要医疗服务的个人或其法定代理人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的医疗服务并采取先诊疗后付费方式达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供以下医疗服务：_______________________。

1.2 服务的具体内容、方式、时间、地点等由双方另行协商确定，并作为本协议不可分割的一部分。

第二条服务费用2.1 乙方同意在享受甲方提供的医疗服务后，按照甲方规定的收费标准支付相应的服务费用。

2.2 甲方应向乙方提供详细的费用清单，乙方有权要求甲方解释费用的构成和计算方式。

第三条付费方式3.1 乙方选择先诊疗后付费的方式，即乙方在接受甲方提供的医疗服务后，在约定的时间内支付服务费用。

3.2 乙方应在诊疗结束后的______天内支付全部费用，逾期未支付的，甲方有权按照每日______%的标准收取滞纳金。

第四条权利与义务4.1 甲方应保证提供的医疗服务符合国家相关法律法规和行业标准。

4.2 乙方应按时支付服务费用，并有权获得甲方提供的医疗服务。

4.3 甲方有权要求乙方提供必要的个人信息和健康状况资料，以便提供适当的医疗服务。

4.4 乙方应如实向甲方提供个人信息和健康状况资料，并配合甲方的治疗。

第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人信息和健康状况资料予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。

5.2 乙方应尊重甲方的知识产权和商业秘密。

第六条违约责任6.1 如甲方未能按照约定提供医疗服务，应承担相应的违约责任。

6.2 如乙方未按时支付服务费用，应按照本协议第三条规定支付滞纳金。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。