“先诊疗、后付费”协议书

农村贫困患者先诊疗后付费结算协议书(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--西平县人民医院农村贫困患者“先诊疗、后付费”住院费用结算协议书甲方：西平县人民医院乙方：（患者）为深入贯彻落实国家卫计委《关于农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》有关要求，优化住院费用结算服务模式，切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担，更好地为农村贫困群众提供优质、便捷的住院诊疗服务，经甲乙双方友好协商，签订本协议。

一、符合医保规定疾病住院条件的参保患者，在甲方住院治疗时，持城乡居民医保参保证、有效身份证明和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）办理住院手续，签订“先诊疗后付费”协议后，乙方不再向甲方交纳住院押金，直接住院治疗。

在办理住院手续时，甲方住院收费处收存乙方城乡居民参保证、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）原件及有效身份证明复印件。

二、乙方住院期间，甲方为乙方提供日费用清单，以便乙方查询，如需使用自费药品（材料）需提前告知患者或者家属，并签订告知书。

三、当乙方住院时间长、医疗费用较高时，其住院费用实行分段结算办法：住院治疗费用每满5000元时，乙方应按城乡居民医保报销比例向甲方做一次结算，到住院处支付个人所需承担费用，如乙方不及时结算，甲方有权终止协议。

五、乙方出院时，住院费用按规定由基本医保基金、大病保险资金、大病补充保险等相关规定进行报销，余下应由乙方承担的自费费用应在办理出院手续时向甲方结清，否则甲方有权暂时扣押乙方相关证件。

六、对于恶意拖欠住院费用的，甲方有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向县医保及农合经办机构、医疗救助基金管理部门和相关民政救助部门报告有关信息，暂停其医保待遇和相关民政救助待遇，直到所欠费用全部还清。

先住院后付费协议书第一篇：先住院后付费协议书“先住院，后付费”住院治疗结算协议书甲方：中卫市沙坡头区镇罗中心卫生院乙方（患者）：为进一步推进医药卫生人体制改革，有效解决群众看病难就医问题，更好地向群众提供优质﹑高效﹑安全﹑价廉的医疗卫生服务。

经甲﹑乙双方同意签订本协议。

一、乙方患者必须是参加城镇职工或城乡居民医保的人员，非参保人员不得享受此项政策。

二、以防范住院治疗时，甲方不再向乙方收取住院押金。

住院期间甲方不再向乙方催缴住院押金。

但乙方在办理住院手续时须向甲方提供其社会保障卡（医保卡）原件、户口本或身份证复印件。

三、乙方住院期间，甲方每天须向乙方提供一日费用清单。

四、甲方须在乙方出院前2-3天内向乙方或乙方家属告知其住院期间的大体费用和个人应承担的大致费用，以备乙方筹措住院费用。

五、乙方出院时应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则甲方有权暂时保存乙方或家属提供的相关证件，不提供诊断证明、病历资料等相关服务，并将其及家人列入不良诚信记录中，并保留向人民法院起诉的权力。

六、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，自签订之日起生效。

甲方（盖章）：乙方签字: 年月日年月日第二篇：先住院,后付费“先看病，后付费”优惠政策适用人群参加日照市城镇职工基本医疗保险的职工、参加日照市城镇居民基本医疗保险的居民、参加开发区新型农村合作医疗的农民、“三无”病人（无姓名、无住址、无陪护人）及病情严重需采取紧急医疗措施救治的急症患者。

“先看病，后付费”优惠政策不适用人群对因交通事故受伤致病患者，打架斗殴受伤致病患者及未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的患者现阶段不享受“先看病，后付费”政策。

“先看病，后付费”注意事项根据相关规定，参加医保（新农合）的患者在医院办理住院手续和住院治疗期间无需缴纳住院押金，但入院前须与医院签订《“先看病，后付费”住院治疗费用结算协议书》，并将其医保证（新农合证）原件及本人身份证（户口本）复印件交医院住院处保管。

先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书甲方（医疗机构）：名称：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________电话：_______________________乙方（患者）：姓名：_______________________身份证号码：_______________________住址：_______________________电话：_______________________就医时间：_______________________双方约定如下：第一条各方身份甲方是一家合法注册的医疗机构，拥有合法的医疗执照和医疗资格证书。

乙方是一名患者，需在甲方进行诊疗。

第二条诊疗内容甲方将根据乙方的病情，提供必要的诊疗服务，包括但不限于检查、治疗和药品的开具等服务。

第三条履行方式及期限甲方将在医疗机构的开放时间内提供诊疗服务，以期达到治疗效果，乙方须遵守甲方的医疗规定和操作流程。

本协议自签字日期起生效，履行期限为双方约定的治疗期限。

第四条付费方式及期限乙方在治疗期限内需按照约定付费。

同时，甲方作为医疗机构也承担相应的经济压力，为此，双方认可先诊疗后付费的方式。

乙方需在治疗结束后3日内，完成甲方的治疗费用支付。

第五条违约责任如因乙方原因，导致治疗计划未能完成，造成甲方经济损失，则乙方需承担相应的违约责任。

第六条法律效力与可执行性本协议为双方自愿签订，双方行为情况在此协议约定下得到认可和保护。

本协议的效力、履行和解释适用于中华人民共和国法律。

如本协议的任何条款被认定为无效或不能执行，则不影响其他条款的效力和可执行性。

此协议权利义务清晰、经乙方确认无异议后生效。

甲方（盖章）：__________ 乙方：____________签署日期：_______________ 签署日期：_______________。

先看病后付费住院费用结算及授权协议书7篇篇1甲方（医疗机构）：XXXX医院地址：XXXX法定代表人：XXXX乙方（患者）：XXXX性别：XXXX年龄：XXXX身份证号码：XXXX住址：XXXX鉴于乙方因疾病需要住院治疗，但目前无法全额支付住院费用，甲方同意给予乙方先看病后付费的特殊待遇。

为了明确双方的权利和义务，特此签订本协议。

第一条协议目的本协议旨在明确甲方与乙方在先看病后付费住院费用结算及授权方面的权利和义务，确保双方的合法权益得到保障。

第二条住院治疗及费用1. 乙方因疾病需要在甲方医院住院治疗，治疗期间产生的所有费用由甲方先行垫付。

2. 乙方应如实向甲方提供其医疗费用情况，不得隐瞒或虚报。

3. 乙方应积极配合甲方的治疗安排，遵守医院规章制度，按时完成各项检查和治疗。

第三条费用结算及支付方式1. 乙方应在出院后尽快与甲方结算医疗费用，结算期限不得超过出院后一个月。

2. 乙方可选择以下方式支付医疗费用：（1）一次性结清全部费用；（2）分期支付，具体分期次数和每期支付金额由双方协商确定。

3. 若乙方未按时结算费用，甲方有权按照医院规定收取滞纳金。

第四条授权事项1. 甲方授权乙方在住院期间使用甲方的医疗设施和服务，但乙方应合理使用，不得浪费或滥用。

2. 乙方授权甲方在出院后向其追讨医疗费用，包括但不限于通过法律途径追讨。

3. 双方应妥善保管对方的个人信息和资料，不得擅自泄露或使用。

第五条违约责任1. 若甲方未履行协议约定的义务，乙方有权要求甲方履行或采取补救措施。

2. 若乙方未履行协议约定的义务，甲方有权要求乙方履行或采取补救措施，并有权按照医院规定收取滞纳金。

3. 若双方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。

第六条争议解决1. 本协议的履行过程中发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。

2. 若协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他事项1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为一年。

“先诊疗，后付费〃住院治疗费用结算协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者或其家属）：联系电话：
为认真贯彻省市和县委县政府关于精准扶贫的重大决策部署和健康扶贫政策重要精神，有效减轻建档立卡贫困患者就医负担，方便乙方住院治疗，更好地提供安全有效、便捷周到的医疗卫生服务，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题,经甲乙双方同意，签订本协议。

一、乙方办理住院手续时，经甲方审核，确认为符合享受住院“先诊疗、后付费”优惠政策条件的建档立卡贫困人员后。

在办理住院手续和住院治疗期间，乙方无需交纳住院押金，只需向甲方提交本人新农合卡、本人身份证复印件作为抵押即可入院治疗。

二、乙方住院期间，甲方每天向乙方提供住院费用一日清单，以备乙方查询。

三、乙方出院前1——2天内，甲方向乙方或乙方的家属告知其住院期间的大约费用和个人应承担的大致数额，以备乙方筹措住院费用。

四、乙方出院时，应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，患者结清个人应承担的费用后，甲方及时归还患者提交的相关证件。

否则甲方有权暂时留存乙方或其家属提供的相关证件。

五、对恶意拖欠个人应承担住院医疗费用的，医院将向县卫计委、县医保
部门报告，同时列入恶意拖欠住院费用“黑名单”人员。

乙方将在在全县医疗单位下一次住院时，不再按“先诊疗、后付费”政策办理住院手续，且不享受相关的健康扶贫优惠政策。

同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、自签订之日起生效。

甲方签字（章）：乙方签字：
年月日。

邵阳县精准扶贫对象“先诊疗、后付费”协议书
甲方（患者）：身份证号码：
乙方（医院）：邵阳县第二人民医院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其城乡居民基本医疗保险卡（证）或社会保障卡、建档立卡扶贫手册或贫困证明（证件）和有效居民身份证或户口本的复印件材料。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。

三、乙方须在甲方出院前2天内将甲方住院期间发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗金额、自付费用金额书面告知甲方。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件资料。

五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后患者本人及家属将不再享受“先诊疗，后付费”政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：联系电话：
患者家属身份证号码：
签订协议人身份证号码：
乙方签字（章）：邵阳县第二人民医院
年月日。

农村户籍人员住院费用结算协议
根据新卫医发[2018]50号《关于贯彻落实新政办发[2018]62号文件进一步推进“先诊疗后付费”和远程医疗服务管理工作的通知》，己参加我区城乡居民基本医疗保险(不含自由职业者参加医疗保险)，且在地(州、市)、县(市、区)范围内定点医疗机构需住院诊疗的农村户籍人员(含农村低保对象、孤儿、特困供养救助对象等)免收住院押金”特签订此协议：
甲方（患者）：现居住地址：
联系电话1：联系电话2：
代办人姓名：联系电话：
乙方（医院）：
一、甲方在办理住院手续时须向乙方提供住院患者的社会保障卡、户口本、身份证、等原件，经审核无误后留存复印件（72小时内提交有效）。

二、甲方住院期间，乙方需向甲方提供住院费用一日清单，如需使用自费药品(材料)需提前告知患者或其家属，并签订告知书。

三、甲方出院时及时结清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方会同公安、司法、人设、民政等部门依法追缴恶意欠款。

四、本协议一式两份，甲乙双方各式一份。

五、本协议自签订之日起生效。

甲方签字：乙方签字：
年月日年月日。

先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书1为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵” 的问题，更好的为群众提供优质、安全﹑价廉的医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：一﹑先诊疗付费服务范围：1﹑加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。

2﹑打架斗殴﹑交通事故﹑自杀自残﹑名种外伤﹑中毒﹑计划生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。

3﹑区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之內。

二﹑患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证﹑户口夲﹑身份证原件。

有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。

拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。

三﹑患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。

患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，岀现差错时及时纠正。

医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。

四﹑患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的`部分费用。

五﹑医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。

患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者夲人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。

六﹑对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。

七﹑本协议一式两份，医患双方各持一份。

患者签字：亲属代签：同患者关系：主管医师签字：五泉镇卫生院年月日先诊疗后付费协议书2甲方（患者）：乙方（XX医院）：为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意鉴定本协议。

一．甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

二．甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询，如需使用自费药品及材料需提前告知患者或其家属，并签订告知书。

附件2“先诊疗后付费”住院费用结算协议书甲方（患者）:乙方（医疗机构）：河池镇中心卫生院为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”扶贫攻坚战，更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不向甲方催交住院押金。

但甲方在办理住院手续时须向乙方提交身份证（户口本）复印件等证明。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。

三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体费用和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方及其家属提供的相关证件。

五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在- 1 -村（居）委会和镇（街）政府部门的证明。

经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。

否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：乙方盖章：关系：联系电话：年月日年月日- 2 -附件3“先诊疗后付费”住院费用延期（分期）还款协议书（样本）甲方（患者）：乙方（医疗机构）：因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。

一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币元（大写万千百拾元角分）。

该款项甲方分次偿还（还款日期分别为：），至年月日前还清。

二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。

三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。

同时甲方今后不再享受乙方制定的“先诊疗，后付费”的优惠政策。

先诊疗后付费协议书模板甲方（医疗服务提供方）：_____________________乙方（医疗服务接受方）：_____________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为需要医疗服务的个人或其法定代理人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的医疗服务并采取先诊疗后付费方式达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供以下医疗服务：_______________________。

1.2 服务的具体内容、方式、时间、地点等由双方另行协商确定，并作为本协议不可分割的一部分。

第二条服务费用2.1 乙方同意在享受甲方提供的医疗服务后，按照甲方规定的收费标准支付相应的服务费用。

2.2 甲方应向乙方提供详细的费用清单，乙方有权要求甲方解释费用的构成和计算方式。

第三条付费方式3.1 乙方选择先诊疗后付费的方式，即乙方在接受甲方提供的医疗服务后，在约定的时间内支付服务费用。

3.2 乙方应在诊疗结束后的______天内支付全部费用，逾期未支付的，甲方有权按照每日______%的标准收取滞纳金。

第四条权利与义务4.1 甲方应保证提供的医疗服务符合国家相关法律法规和行业标准。

4.2 乙方应按时支付服务费用，并有权获得甲方提供的医疗服务。

4.3 甲方有权要求乙方提供必要的个人信息和健康状况资料，以便提供适当的医疗服务。

4.4 乙方应如实向甲方提供个人信息和健康状况资料，并配合甲方的治疗。

第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人信息和健康状况资料予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。

5.2 乙方应尊重甲方的知识产权和商业秘密。

第六条违约责任6.1 如甲方未能按照约定提供医疗服务，应承担相应的违约责任。

6.2 如乙方未按时支付服务费用，应按照本协议第三条规定支付滞纳金。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

“先诊疗后付费”住院费用
结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”扶贫攻坚战，更好地想群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

经甲乙双方同意签订协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不再向甲方催交住院押金。

但甲方在办理住院手续时须向乙方提交身份证身份证(户口本)等证明。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。

三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或者甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交情住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时存留甲方及其家属提供的相关证件。

五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或者分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）政府部门的证明。

经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。

否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：乙方盖章：
年月日。

香格里拉协和医院建档立卡贫困人口先诊疗后付费协议书
甲方：香格里拉协和医院
乙方：身份证号码：
为更好地使乙方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便乙方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、乙方住院治疗时，甲方不得向乙方收取住院押金。

但乙方在办理入院手续时必须向甲方提供居民身份证、城乡居民医保卡原件等证明材料。

二、乙方住院期间，甲方每天必须向乙方提供日费用清单，以备乙方查询。

三、甲方不得擅自使用和提供自费药品、材料和诊疗项目。

如因病情确需使用目录外药品、材料和检查项目诊疗时，应事先书面告知乙方本人或其家属。

由本人或家属签字同意，所发生的非合规医药费用由患者自付，不纳入医保报销范围。

四、因甲方截留病人或无故拖延治疗时间，使用不合理检查、治疗、用药等导致过度医疗而发生的医药费用，由甲方承担，不纳入医保报销范围。

五、乙方出院时应向甲方一次性交清住院期间需个人承担的医药费用。

本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

本协议自签订之日起生效。

甲方签字：香格里拉协和医院（科室章）
乙方签字：身份证号码：
联系电话：
年月日。

关于先看病后付费结算协议书（合集5篇）第一篇：关于先看病后付费结算协议书威县妇女儿童医院“先看病，后付费”住院治疗费结算协议书甲方（患者）：乙方：威县妇女儿童医院为了深入贯彻落实公立医院改革精神，减轻群众就医负担，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。

经甲乙双方同意签订本协议。

甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不再向甲方催缴住院押金。

但甲方在办理住院手续时需向乙方提供其“医保”（新农合）、身份证等有效证明。

甲方住院期间，乙方每天向甲方提供住院费用一日清单。

乙方需在甲方出院前1~2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大约医疗费用和个人应承担的大约数额，以备甲方筹措住院费用。

甲方出院时应据实向乙方一次性付清住院期间个人承担的医疗费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。

若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期付款，但需向乙方写出书面申请，并提供其所在村（局）委会和乡镇政府的证明，经乙方相关负责人签字同意后，应与甲方签订《“先看病，后付费”住院治疗费用延期还款协议书》，延期最长不超过一个月，超时开始计算利息。

否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

本协议自签订之日起生效。

甲方(代理人)签字：乙方盖章：年月日第二篇：先看病后付费住院治疗费用结算协议书（写写帮整理）先看病后付费住院治疗费用结算协议书甲方（患者）：xxxxxx乙方（医院）：xxxxxx为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。

但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保证（或新农合证）、身份证复印件等作抵押。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。