意健险理赔实务指引(2017版)

XXXX财产保险股份有限公司意健险理赔实务指引客户服务部2017年12月目录一、申请书填写注意事项二、初审和立案三、事故调查四、确定保险责任五、赔款理算六、核赔七、赔付处理八、结案管理九、有道德危险的疑难赔案处理十、有关单证格式附表本实务是在《非车险理赔通用流程及实务指引》的基础上，对意健险理赔各环节操作实务的进一步补充。

适用于意外险、健康险各险种。

一、申请书填写注意事项要求报案人填写《意外险理赔申请书》注意事项：（一）同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制；（二）被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人；（三）被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。

特殊情况下也可以由受益人、继承人委托第三者代为申请。

如属于委托他人领取，受托人还需提供身份证明和委托证明；（四）申请人应在《意外险理赔申请书》（简易门诊案件可提供《门急诊医疗索赔申请书》）上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。

二、初审和立案（一）审核出险时保险合同是否有效初审人员根据保险合同、交费凭证、抄单及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效：首先，根据保险合同及《意外险理赔申请书》，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时保险合同的效力是否终止。

对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。

对于出险时效力终止的保险合同，应及时与被保险人联系。

（二）审核出险事故的性质初审人员根据保险合同及《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：首先，检查出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内；其次，检查出险事故是否为保险合同责任免除条款约定的情形之一。

（三）审核事故证明材料首先，初审人员根据《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等；其次，如果被保险人报案时提供证明资料的话，检查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料；第三，检查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效；第四，如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。

对于需要进行伤残观察的理赔案件，应及时通知索赔申请人，理赔案卷暂存，待伤残观察期满后，继续其他环节处理。

对于证明材料不完整或效力不足的索赔申请，应通知索赔申请人尽快补齐证明材料。

对于证明材料齐全、效力充足的索赔申请，应进一步审核出险事故是否需要理赔调查。

（四）理赔调查确定初审人员根据索赔申请及事故证明材料，判断该案件是否需要理赔调查，并依判断结果分作下述处理：对于需要进行理赔调查的案件，应在系统中立案并提交调查。

在理赔日志中记录调查人员记录调查人员姓名、代码、移交时间；理赔案卷暂存。

（五）立案要点1．对在保险有效期内，且属于保险责任的赔案，在理赔流工作系统进行立案登记。

在接到被保险人报案的4个工作日内必须在理赔系统立案；2．一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别立案，并相互注明；3．在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的案件，初审人员按照最大可能赔偿的金额进行立案；4．对不属于保险责任，按拒赔或注销案件处理。

三、事故调查对于不同类型的案件，调查人员应通过不同的途径及方法进行调查，为保险责任的认定及理算提供可靠依据。

（一）调查类型对于符合下列条件的案件，原则上应进行理赔查勘或调查：1．重大案件；2．预计身故给付10万元、残疾给付3万元、医疗费用2万元、住院津贴30天以上的案件；3．同一保险事故死伤3人以上的案件；4．需要勘查、提取、保全现场痕迹及物品的案件；5．同一被保险人在一个保单年度内已发生三次以上理赔的案件（含新报案案件）；6．出险日距保险期限起始日、终止日在五天以内的；7．有重大社会影响的案件；8．存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的；9．其他确有调查必要的案件。

（二）调查方式意外险和意外医疗险调查通常包括现场查勘和理赔调查两类。

1．现场查勘（1）现场查勘应在派工后立即进行。

查勘或调查人员应及时赶赴第一现场或有关医疗机构进行现场查勘，通过查看事故现场、拍照、收集现场目击者旁证等方法，掌握真实资料，初步定责，同时探望出险人，做好客户售后服务工作。

对于需要勘查、提取、保全现场痕迹及物品的案件、重大案件、曾多次提出理赔申请的案件、有明显疑点的案件，应予特别关注，重点加强对第一现场、医疗机构、单位（学校）、被保险人居住地进行查勘；（2）现场查勘的工作内容主要包括查明出险时间、出险地点、出险原因、询问记录、拍摄事故现场照片、搜集有关单证、估计伤亡情况等；（3）参加现场查勘或调查的人员原则上不得少于2人。

2．理赔调查调查人员按要求向有关部门及知情者调查事件发生的详细经过。

（1）调查对象包括医院、公安部门、司法部门、疾病控制中心、社会保障局、被保险人的亲属、朋友、所在单位及同事、所在学校及老师、同学、居委会及邻居、同业理赔部门等；（2）调查措施包括走访、现场实验、委托检验鉴定等，可以采取拍照、笔录、录音、录像、绘图、摘录、复印等方式进行。

理赔调查时应将口头证据和其他待确定的事实用书面形式确定，形成询问笔录，并要求有关当事人或证人签章认可，以固定证据。

需要进行专业调查、检验及鉴定的，应当聘请有法定资格和专业资质的机构进行；（3）调查途径1)对当事人调查取证与当事人直接面谈，了解事故发生的详细经过，作好调查笔录及询问笔录。

询问后请被询问人重新审阅询问记录，确认后要求其签名认可；2)查阅病史调查人员通过相关医院调阅病史，摘录有关病情记录，结合实际情况取证。

调查时应仔细翻阅整个病史，寻找被调查者是否有异常病史记录。

查阅重点是诊断、既往病史、现病史、治疗记录、系统回顾、首诊病程记录、主治医生、主任医生查房记录等。

同时应在医院病案室检索被保险人是否有既往住院记录。

摘录病史或复印病史后请提供病史的部门盖章确认。

对有转院情况的案件，应尽量到所有就诊治疗过的医院进行调查取证；3)侧面调查向被保险人的家人、朋友、同事及邻居等关系人进行调查，了解被保险人的投保动机、工作性质及危险程度、个人身体状况、既往病史、身体机能状况以及个人财务状况，同时了解被保险人有无犯罪、吸毒、斗殴、酗酒历史及现状。

询问后请被询问人重新审阅谈话记录，确认后要求其签名认可；4)向司法机构调查取证若有关索赔请求涉及司法行政机关管辖范围，应向相应的机关调查取证，并请相关机构盖章确认。

（三）调查重点1．意外身故对于意外身故事故，接到报案后应尽快派人前往事故现场勘验。

主要调查以下方面：（1）核实死者身份；（2）事故发生、发现及报案经过；（3）了解死亡的直接病因（有无外表可见致死外伤），有无事故证明以及出具单位的公信度；（4）有无医院抢救及抢救记录；（5）询问家属事故发生的原因、详细经过和处理过程；（6）单位、邻居或其他见证人的侧面走访；（7）重点排除有无自杀、自残、精神疾病情况，有无酒后驾车、无照驾驶情况，受益人与被保险人、投保人之间的关系等；（8）必要时对被保险人居住地附近的医院、诊所、各大医院拉网查询；（9）有无短期内多家保险公司投保经历；（10）投保时有无逆选择倾向；（11）当死亡原因是疾病还是意外无法确定时，应立刻要求客户作法医鉴定，明确死因。

2．残疾（1）非功能性残疾（肢体缺失）1)核实身份、核对身份证件；2)拍全身照和伤残部位照；3)检查伤残部位并记录；4)核对伤残部位与病史描述是否一致。

（2）功能性残疾要求被保险人前往劳动保障、司法、医院等具备伤残鉴定资质的机关进行鉴定。

3．医疗费用类（1）是否为被保险人本人出险；（2）事故发生、发现及报案的详细经过；（3）事故现场、处置情况；（4）被保险人伤势，有无致残可能；（5）查证被保险人接受的医疗与伤害事故是否吻合（接诊时间、主诉、既往病史、伤势及病症原因、医疗费是否合理等）；（6）诊断或鉴定结论以及预计的治疗期限和治疗费。

（四）调查文书1．调查文书常见组成元素调查报告、询问笔录、病历复印件、病历摘抄、其它文书复印件（摘抄件）、现场照片、录音文件、事故现场说明性内容（现场草图、其它描述性文字）、委托鉴定文件、保险关系人的说明性文书、外部相关政策规章等；2．调查报告内容现场查勘或理赔调查结束后，查勘及调查人员应及时填写《理赔调查报告》。

常规调查报告应包括时间、地点（如事故现场、医务处、病案室、影像科、被保险人单位、公检法、居委会、疾病控制中心等）、人物（如调查过程中涉及的保险关系人、代理人、经治医护人员、病案室管理员、公检法工作人员、居委会工作人员，重要证人等，尽可能详细记录其姓名、职务及联系方式）、事件详细经过、能够确认的调查结论、未能明确的内容（要明确写明已做内容及未能查证确认的原因）。

仍需后续追踪调查的，对仍需追踪调查的内容列出具体要求及计划，对于调查重点要详细、有针对性地描述结果。

多次调查的，注明每次调查（包括未查到的）的内容。

调查报告用电脑打印，并签名确认；3．病历复印方式（1）在卫生部和国家中医药管理局制订的《医疗机构病历管理规定》中允许保险公司复印的内容应尽可能详细的复印，对于病案首页无明确规定，但应争取复印；（2）对于《医疗机构病历管理规定》中不允许复印仅供摘抄的内容也要仔细阅读，尤其是病程录中主任查房记录或死亡病历的讨论、院外会诊内容，寻找有用的隐含信息，并争取让院方盖章以示对其真实性认可；（3）对于不允许复印，但某些重要内容对于理赔决定有重要影响的，调查人员不要因采用偷拍等行为引起不必要的纠纷；（4）对于其它如出警记录、医保系统记录、医院报销书面记录等，在无明确法规规范的前提下，调查人应努力在不违法的情况下将相关内容固定；（5）对于影像科、检验科、血液科、病理科的结论诊断，在我们有完整授权手续的前提下，应争取复制其结论诊断，并请院方签章确认；（6）请假条、健康护理告知书、手术或创伤性检查的知情同意书；（7）对于警方现场的拍照记录，应争取翻拍。

4．病历摘抄要点（1）常规内容：病案号、姓名、性别、证件号码、出生日期、家庭地址及电话、单位（若有）、联系人及与病人关系、联系人电话、入出院时间、供史者及可靠程度、病程记录、出院诊断等基本信息；（2）特殊内容：病史内容根据调查侧重点不同而不同，但尽可能详细。

如入院方式、体温单上的体重、麻醉记录单上的体重等有时也会成为关键信息；（3）与本次疾病诊断密切相关的内容：重点摘抄对本次赔付有重要直接影响的信息，如入出院时间、是否挂床、手术名称、明确诊断、病理分型、诊断方式等。