危重病人的肠内营养支持
我科对本院2000年1月～2005年12月间收治的172例不能经口进食的昏迷病人，采取了管饲肠内营养支持治疗，取得了满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
172例均为昏迷的危重病人，大多数诊断为颅脑外伤及脑血管意外（包括脑出血、蛛网膜下腔出血及脑梗死等），个别诊断为心肌梗死及农药中毒，全部分布在本院的神经外科、神经内科及急诊ICU病房，其中男127例，女45例，年龄18～83岁。本组病人全部采用鼻饲肠内营养治疗。治疗时间：1～2周22例，1个月78例，2个月51例，3个月21例，最长达到15个月。
2 营养治疗的方法
2．1 管饲营养液的选择：本组病人均采用匀浆膳、要素膳、混合奶等交替使用。开始时选用少量的混合奶及广东韶关生物制药厂生产的富力康全营养素制剂，待胃肠道适应后（无腹胀、腹泻及呕吐），逐渐加量并过度到含膳食纤维的匀浆膳。部分年轻病人，无消化道出血等合并症者可直接由少量匀浆膳开始。治疗过程中，除11例因脑疝和并发多器官功能衰竭死亡，26例病人出现胃肠道应激性溃疡出血暂停肠内营养支持，经临床用止血药等对症处理后，出血停止，继续行管饲喂食，均取得了较好的治疗效果。对于昏迷的病人肠内营养液的选择，最初由易消化吸收营养完全的要素善开始，逐渐过度到整蛋白，含膳食纤维的匀浆膳，让胃肠道从简单到复杂的食物适应过程。
2．2 肠内营养支持的时间：最近研究表明，成人颅脑损伤后或手术后48小时开始行肠内营养支持效果良好。年龄较大者（70岁以上），由于本身对组织修复能力降低，胃肠功能恢复较慢或恢复不良，所以肠内营养支持开始的时间和诱导的时间应适当延长，笔者体会到老年昏迷病人伤后或术后3～5天开始进行肠内营养支持较合适。
2.3 肠内营养的供给方式：开始由小剂量400～500 ml/日，低浓度5％～10％慢速注入，以后逐渐增加浓度至20％～30％和剂量
3 000～
4 000 ml/d。温度保持在37℃左右，不宜过低或过高，由于老年人胃
肠对冷热刺激较为敏感，容易出现不耐受现象（如腹痛、腹泻等），温度过高则营养液易遭到破坏和变质，并易烫伤消化道黏膜。灌注时保持良好的姿势如取半卧位，喂养时抬高头部，尽量避免由于操作失误或不当造成胃肠道并发症。
2.4 肠内营养液各营养素所占总热量的比例：鼻饲营养液中蛋白质占总热量的15％～20％较为适宜。这样病人不会因蛋白质摄入不足而出现一系列营养不良症状，也不会因蛋白质摄入过多而使肾脏负荷过大而出现氮质潴留。碳水化合物约占总热能的50％～60％为宜，脂肪控制在30％左右。
2.5 营养治疗效果的观察：本组172例病人中，肠内营养支持前均有不同程度的营养不良和电解质紊乱等，经肠内营养支持约10天左右，血浆蛋白、白蛋白和血红蛋白均较治疗前有明显升高，白∕球蛋白倒置及电解质紊乱得到纠正，体重有所增加，感染发生率明显下降，手术切口Ⅰ期愈合。肠内营养支持时间最长达15个月的颅脑外伤病人也没有发生营养不良。
3 讨论
3．1 场内营养支持的必要性：成人颅脑损伤及脑出血的病人，由于机体处于高分解代谢状态，能量消耗及尿氮的排出明显增加，机体对蛋白质和能量需求增加。同时昏迷病人不能进食，颅内压增高，应用脱水利尿药等易致水、电解质紊乱，能量代谢紊乱，胃肠功能紊乱，感染率增加等并发症，甚至因重度营养不良导致多器官功能衰竭死亡，营养支持对这些危重昏迷病人尤为重要。
3.2 发挥要素膳、混合奶和匀浆膳交替使用的优势：昏迷病人进行肠内营养支持时，必须有一个较为完善的设计（包括营养液的配制、供给时间、餐次、剂量等），才能使病人得到应有的、合理的营养支持，减少并发症的发生。先从易消化吸收的要素膳－混合奶－匀浆膳。适应后可在每天中用3种营养液交替使用。发挥多种食物混合食用，营养互补的作用，尤其是匀浆膳，经济、方便、操作简单，安全可靠，易被病人接受，是较为理想的肠内营养支持膳食。由于它是天然食物，与正常人饮食含量成分基本相同，营养素齐全，是一种平衡膳食，并含有膳食纤维，可以防治便秘，同时可根据各种病人的不同情况配制，适合于特殊要求所需的匀浆，匀浆膳通过人体胃肠道消化吸收，有利于维持和改善肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，符合人体生理需要，能增强人体免疫力，利于疾病的恢复，作为营养支持值得推广和应用。
