动物诊疗许可证变更申请表
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动物诊疗许可证变更申请表
原
动
物
诊
疗
机
构
情
况 机构名称 ××宠物医院(原工商营业执照上的名称)
许可证号 厦动诊证〔2016〕001号 地址 工商营业执照上的地址
法人代表 李四(原工商营业执照上的法人) 身份证号 352020102010201363
场所使用面积(㎡) 110 联系电话 12365215215
执业兽医 姓
名 王笑 执业兽医师资格证号 A012012321311
姓
名 陈一 执业兽医师资格证号 A012002201020
姓
名 林梦 执业兽医师资格证号 A012010011441
诊疗活动范围 宠物医院填:动物疾病预防、 诊疗、治疗和绝育手术
宠物诊所填:动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)
从业地点 工商营业执照上的地址 从业人员数 3
申请变更事项 变更机构名称或变更法定代表人
变
更
后
动
物
诊
疗
机
构
情
况 机构名称 ××宠物医院(新工商营业执照上的名称)
许可证号 厦动诊证〔2016〕001号 地址 工商营业执照上的地址
法人代表 (新工商营业执照上的法人) 身份证号 350260115522452223
场所使用面积(㎡) 110 联系电话 12365215215
执业
兽医 姓
名 王笑 执业兽医师资格证号 A012012321311
姓
名 陈一 执业兽医师资格证号 A012002201020
姓
名 林梦 执业兽医师资格证号 A012010011441
诊疗活动范围 宠物医院填:动物疾病预防、 诊疗、治疗和绝育手术
宠物诊所填:动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)
从业地点 工商营业执照上的地址 从业人员数 3 厦门市农业局制 申请人(签章)
年 月 日
申请材料及现场审核意见
(盖章) 签字:
年 月 日
发证机关意见
(盖章) 签字:
年 月 日
证书编号