动物诊疗许可证变更申请表

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动物诊疗许可证变更申请表

况 机构名称 ××宠物医院(原工商营业执照上的名称)

许可证号 厦动诊证〔2016〕001号 地址 工商营业执照上的地址

法人代表 李四(原工商营业执照上的法人) 身份证号 352020102010201363

场所使用面积(㎡) 110 联系电话 12365215215

执业兽医 姓

名 王笑 执业兽医师资格证号 A012012321311

名 陈一 执业兽医师资格证号 A012002201020

名 林梦 执业兽医师资格证号 A012010011441

诊疗活动范围 宠物医院填:动物疾病预防、 诊疗、治疗和绝育手术

宠物诊所填:动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)

从业地点 工商营业执照上的地址 从业人员数 3

申请变更事项 变更机构名称或变更法定代表人

况 机构名称 ××宠物医院(新工商营业执照上的名称)

许可证号 厦动诊证〔2016〕001号 地址 工商营业执照上的地址

法人代表 (新工商营业执照上的法人) 身份证号 350260115522452223

场所使用面积(㎡) 110 联系电话 12365215215

执业

兽医 姓

名 王笑 执业兽医师资格证号 A012012321311

名 陈一 执业兽医师资格证号 A012002201020

名 林梦 执业兽医师资格证号 A012010011441

诊疗活动范围 宠物医院填:动物疾病预防、 诊疗、治疗和绝育手术

宠物诊所填:动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)

从业地点 工商营业执照上的地址 从业人员数 3 厦门市农业局制 申请人(签章)

年 月 日

申请材料及现场审核意见

(盖章) 签字:

年 月 日

发证机关意见

(盖章) 签字:

年 月 日

证书编号