从肝论治创伤后应激障碍及睡眠障碍的研究进展
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摘要：随着自然灾害、疾病、战争及重大交通事故等事件的频发，创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，ptsd）及睡眠障碍的发病率随之上升。所以，如何快速、有效治疗该病已成为当前一大热点。本文基于疏肝调肝角度对改善ptsd及睡眠障碍的相关文献进行分析，初步探讨从肝论治ptsd的有效性与可行性，深化其治疗机制，从而为完善ptsd及睡眠障碍的一般诊疗体系奠定工作基础。
关键词：肝；创伤后应激障碍；睡眠障碍；综述
doi：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.036
中图分类号：r228 文献标识码：a 文章编号：1005-5304（2016）07-0128-04
research progress in the treatment of ptsd and sleep-disorder from liver li
yue-feng， zhang ze-guo， xu fu-ju， cao rui， li hai-yan （gansu university of chinese
medicine， lanzhou 730000， china）
随着各种天灾人祸的频发，一系列灾难不仅给民众生命财产带来严重损失，也对精神心理造成了重大创伤。其中，创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，ptsd）及睡眠障碍就是这些创伤的严重后果之一。其防治已成为关乎社会公众健康的重大问题。为此，笔者基于疏肝调肝角度对近10年来改善ptsd及睡眠障碍的相关文献加以综述，初步探讨从肝论治ptsd的有效性与可行性，为完善ptsd及睡眠障碍的一般诊疗体系奠定一定的基础。
1 创伤后应激障碍及睡眠障碍研究概况
1.1 流行病学调查
ptsd即个体遭遇重大创伤或灾难后出现并长期持续的一种精神障碍，属精神心理综合征范畴[1]。睡眠障碍是指机体在睡眠-觉醒的过程中所表现出来的一系列功能性障碍。其中入睡和保持睡眠障碍，是目前最为普遍的睡眠功能障碍[2]。
基金项目：国家自然科学基金（81460611）；教育部科学技术研究重点项目（212186）；兰州市科技计划项目（2014-1-188）；甘肃省财政厅高校基本科研业务费专项（2013-2）；甘肃省自然科学基金（1010rjza212、145rjza076）；2010甘肃中医学院引进人才科研启动基金（2010-3）
张氏等[3]对唐山地震后孤儿的调查显示，ptsd的发病率为23%。而在徐氏等[4]的研究中，发现特大爆炸事故后ptsd的发生率高达78.6%。2008年汶川地震，伤员ptsd患病率高达78.4%[5]；“8.8”舟曲泥石流住院患者ptsd的患病率为70.16%[6]；玉树地震ptsd发病率为60%[7]。灾区幸存者3个月后罹患失眠、梦魇、闪回等ptsd典型症状困扰的患者达18.4%[8]。据调查，我国军人ptsd患病率为0.485%，而特殊或参加紧急任务后的兵种ptsd发病率显著高于前者[9]。
国外研究显示，被强奸后的妇女ptsd患病率接近47%[10]。美国精神病协会称，美国有超过50%的人在其人生中至少经历一次创伤性事件，其患病率为7.8%[11]。女性创伤暴露率低于男性，相应的ptsd患病率高于男性。而阿富汗、伊拉克等参战军人的ptsd患病率也达到了15.2%[12]。
ptsd患者中约有70%～91%存在严重的入睡或睡眠保持困难等症状，梦魇率约为50%～71%，睡眠相关呼吸障碍的发病率约为50%[13]。而且机体的睡眠障碍与其身体所受的创伤及ptsd的严重度密切相关，如果早期灾难经历者持续存在睡眠结构紊乱，那么未来患病程度可能会明显加重。
1.2 相关性研究
研究表明，ptsd与睡眠障碍存在正相关性，相互影响[14]。地震、泥石流等灾害性事件容易导致ptsd和睡眠障碍的发生，玉树震区中的伤员睡眠障碍者超过60%；汶川震区4个月后49%地震伤员及其家属存在睡眠问题[15]，基本与2011年日本震后灾民创伤性症状研究的调查结果相类似。ptsd本身特点引起患者的睡眠障碍，而睡眠障碍又能从多方面影响ptsd的进展，二者互相影响，使患者病情形成恶性循环，严重影响其康复。提示在治疗中有针对性地对ptsd患者进行睡眠指导和帮助，能有效缓解睡眠障碍的症状，共同完成ptsd及睡眠障碍的转归[16]。 另外，ptsd患者至少有1～3种类型的睡眠障碍，表现为持续警觉性增高、失眠、易醒、梦魇、睡眠潜伏期延长、睡眠节律变化等症状，以噩梦和失眠尤为突出，并提示失眠和梦魇是ptsd最常见症状，属ptsd睡眠障碍的主要表现[17]。一些多导睡眠图也显示，ptsd患者的总睡眠时间减少、清醒时间增加、睡眠潜伏期延长，且ptsd患者的睡眠潜伏期与病程长短呈显著相关[18]。动物实验研究表明，以连续单一刺激（sps）复制的ptsd大鼠模型易出现失眠，其睡眠总量减少且质量差，而经电击刺激的模型也能达到同样的效果[19]。
1.3 神经生物学研究
1980年，美国精神病协会《精神障碍统计诊断手册》（第3版）确立了ptsd诊断标准。1993年，ptsd正式纳入《国际疾病分类》（第10版）。我国2001年《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）首次使用“创伤后应激障碍”一词[21]，故相关研究并不多见。
1.3.2 病理机制 脑电图检查表明，ptsd患者比普通人有较长的睡眠潜伏期和较低的觉醒阈值，nrem睡眠频谱显著减少及rem睡眠β波增强。这预示与睡眠相关的脑区发生了ptsd相关改变，也意味着ptsd患者出现的应激反应和睡眠障碍可能具备生物学关联性[22]。
大脑作为应激的最高调控器官，同时也是重要的靶器官，ptsd的发病机制可能与相关脑区功能和结构的异常改变有关[23]，而负责学习和记忆的脑区――海马，因其功能的特殊性而受到广泛关注。海马是应激反应的高位调节中枢，也是受影响最敏感的脑区之一。过度应激损伤海马，其对应的负反馈调节也会消失，进而加重应激反应的程度[24]。影像学研究表明，海马的功能障碍在ptsd发病中起着重要作用，且海马体积与ptsd症状的严重程度呈负相关。表明海马体积变化与ptsd恢复有关[25]。
下丘脑-垂体-肾上腺轴（hpa轴）功能紊乱是目前被公认的ptsd患者神经生物学特征，海马是hpa轴的上位调节中枢，而海马与睡眠调节的关系也十分密切，与中杏仁核、缝核、蓝斑等睡眠神经调节的结构间有着复杂的纤维联系；其中还含有许多与睡眠调节的神经递质，如5-羟色胺（5-ht）、去甲肾上腺素（na）等。睡眠对记忆的整合和巩固起着重要作用，rems可以增强机体学习能力，维持和巩固记忆功能，而rems剥夺则可明显损伤海马神经突触可塑性，降低神经元兴奋性，使学习记忆能力下降[26]。
1.4 治疗研究
1.4.1 药物治疗 药物治疗是目前临床的重要手段之一。药物治疗能缓解某些症状，减少患者的痛苦体验，通常是作为心理治疗的辅助措施。在临床实践中，5-ht再摄取抑制剂、苯二氮卓类等使用较多[27]。盐酸帕罗西汀和盐酸舍曲林均属5-ht再吸收抑制剂范畴，是2种被美国食品药品监督管理局批准用于治疗ptsd的药物，也是临床治疗失眠的常用药[28]。但此类药物存在一定不良反应，不宜长期使用。
1.4.2 非药物治疗 其种类较多，常见有暴露疗法、系统脱敏法、认知行为疗法、眼动脱敏和再加工及应激免疫训练等[28]。暴露疗法对ptsd的治疗重点在于环境线索和创伤记忆。2010年一项关于延长暴露疗法治疗ptsd的meta分析研究显示，结束治疗后依然能持续减少ptsd的症状[29]。认知行为疗法是治疗ptsd的一种主要疗法，且有强有力的证据支持。眼动脱敏与再加工疗法是一种整合心理疗法，以构建加速信息处理的模式，使患者达到理想的行为和人际关系改变。此外，对于ptsd所伴发睡眠障碍，可用肌肉放松、睡眠限制等行为疗法予以干预，也可采用暴露疗法，通过习得性认知应对痛苦经历，此举可有效降低梦魇发生率，提高睡眠质量，有效缓解ptsd的核心症状[30]。
2 从肝论治的思想发展 2.1 中医在睡眠障碍及创伤后应激障碍方面的研究
中医认为，心主神明，脾肾主意志，肝藏魂，使心神潜息，魂魄相合，随之心神安宁，睡眠得矣。在此过程中，五脏协同维持人体的阴阳和谐。五脏功能协调，则“阴阳相得，其气乃行，心神得养，魂魄乃安”。五脏气化和调，营卫气血充实，升降出入有序，使气顺神灵，睡眠得以沉酣[31]。
失眠又称“不寐”“不得眠”等。中医认为，当机体受六淫之侵，内伤七情，使正常生理机能失调，导致营卫之气运行不畅，神所扰动，五脏六腑功能失常产生了火、虚、痰、瘀的病理变化，致使气血阴阳失衡而导致失眠。可见，外邪侵犯，可导致卫气运行不能入阴分，形成阴气虚，阴虚不能敛阳，以致失眠[32]。
尽管中医理论没有“应激障碍”概念，但很早就认识到不良的精神或环境刺激在机体疾病发生、发展中的重要影响。故将其归属于情志异常的范畴[33]。ptsd是由于各种威胁突然发生，精神刺激过于强烈，超过人体自身调节范围而导致的神气失常。肝主疏泄的一个重要功能就是调畅情志，“肝主疏泄”功能在机体心理应激中起着决定性作用，中医的肝是机体调节心理应激的核心，对于情志失常的病变，中医治疗从肝入手，认为肝主疏泄、调畅情志功能对机体创伤应激反应有较好的调节作用。全身气机的运行主要靠肝之运行，一旦气机逆乱，则影响肝功能的正常发挥。如“惊则气乱”（《素问?举痛论篇》），气乱则肝之疏泄功能失常，而见肝气郁滞、久之化火等病理改变。因此，调肝（“肝主疏泄”功能）以安神（“调畅情志”功能）便成为治疗ptsd及睡眠障碍的基本思路[34]。 2.2 从肝论治的核心
中医认为，人的情志活动是大脑对客观事物的反映，属心、脑神经活动的范畴。由于肝主疏泄，调节精神情志，故心、脑神之变与肝主疏泄状况有着密切关系。而ptsd是因各种突发性事件的威胁，强烈的精神刺激超过自身调节能力而导致神气失常，肝气郁结，肝阳上亢，肝经湿热，或胆气不足，均能扰及心、脑，导致睡眠节律紊乱而发生睡眠障碍[35]。中医的肝是机体调节心理应激反应的核心，而“肝主疏泄，调畅情志”功能在机体心理应激中起着决定性作用。因此，从肝论治ptsd及睡眠障碍的疗效可能会更佳。
正常情况下，肝疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则机体能较好协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快、心情舒畅、理智清朗、思维灵敏、气和志达、血气和平。当机体长期受到精神或心理刺激，且超过自身调节能力的程度时，患者的主要症状是焦躁易怒、夜不能寐等，日久则肝失疏泄，或气郁化火，导致肝气亢逆，升发太过。同样，随着自然灾害、战争、交通事故等突发性事件的发生，患者的精神长期处于紧张或压抑状态，由此导致长期夜不能寐，反过来又加重ptsd的严重程度。
